Redacción Farmacosalud.com

El correcto tratamiento y diagnóstico del cáncer depende cada vez más del análisis genético de los pacientes. En este análisis se buscan alteraciones en el ADN del tumor del paciente, llamadas mutaciones, que puedan tener un valor diagnóstico, pronóstico o terapéutico para la enfermedad. Para poder identificar estas mutaciones se debe secuenciar el ADN del tumor, ya sea abarcando todo su genoma, su exoma (es decir, la parte funcional del genoma) o bien solo ciertos genes o regiones génicas, que se incluyen en paneles. La secuenciación mediante paneles presenta ventajas respecto a la secuenciación de todo el genoma o exoma, dado que además de poseer un mejor coeficiente de coste/beneficio, los paneles detectan menos falsos positivos gracias a su mayor sensibilidad.

Existen paneles de secuenciación prediseñados y comercializados por varias empresas, pero normalmente se trata de paneles inespecíficos debido a que están pensados para secuenciar cualquier tipo de tumor. La relación coste/beneficio de estos sistemas para responder a preguntas específicas, como por ejemplo el diagnóstico precoz de un tipo de tumor concreto, suele ser baja, dado que la mayoría de las regiones genómicas incluidas serán irrelevantes. Los investigadores o clínicos, por tanto cada vez más, deciden diseñar paneles específicos adaptados a la pregunta específica que intentan responder.

Equipo de Genómica Biomédica GRIB (UPF-IMIM)
Fuente: UPF

Primera herramienta web abierta para diseñar paneles de secuenciación
Para poder confeccionar la lista de los genes o las regiones génicas adecuados a incluir en el panel -es decir, para diseñar el panel- los investigadores tienen que llevar a cabo una búsqueda exhaustiva en estudios científicos previos e integrar información de bases de datos que se encuentran dispersas en internet. Además, resulta muy difícil estimar por adelantado el coeficiente de coste/beneficio del panel  diseñado en el grupo de pacientes del tipo de cáncer de su interés. Para resolver estos problemas, el grupo de Genómica Biomédica del Programa de Investigación en Informática Biomédica (GRIB), programa conjunto entre la Universidad Pompeu Fabra (UPF) de Barcelona y el Instituto Hospital del Mar de Investigaciones Médicas (IMIM), ha creado OncoPaD. Esta es la primera herramienta web abierta a toda la comunidad científica para diseñar paneles de secuenciación para cáncer que tienen en cuenta el conocimiento previo relevante al tipo de tumor de interés y cuyo coste/beneficio estimado pueden ajustar los investigadores.

“Mediante una interfaz sencilla e intuitiva, OncoPaD identifica qué genes o regiones son los mejores candidatos para el diseño de un panel específico, basándose en la asociación conocida de los genes a mecanismos de desarrollo del cáncer o respuesta a fármacos contra éste y maximizando su coeficiente de coste/beneficio”, comenta Carlota Rubio-Pérez, autora del estudio publicado en la revista ‘Genome Medicine’ que describe la herramienta. Según los  líderes de la investigación, Abel González-Pérez y Núria Lòpez-Bigas, “debido a la importante necesidad que cubre y la facilidad de su utilización, OncoPaD debería convertirse en una herramienta de uso frecuente por parte de investigadores clínicos y translacionales de oncología”.

Artículo de referencia:
Rubio-Pérez et al. Rational design of cancer gene panels with OncoPaD. Genome Medicine. 2016 Oct 3. doi:10.1186/s13073-016-0349-1

Redacción Farmacosalud.com

Un equipo liderado por el Dr. Miquel H. Bronchud, oncólogo del Instituto Oncológico Equipo Dr. Bellmunt, y formado por oncólogos, ginecólogos-obstetras y patólogos del Hospital Universitario Dexeus Quirónsalud y del centro Salud de la Mujer Dexeus han realizado un estudio publicado recientemente en la revista ‘Oncotarget’ que explica una hipótesis sobre cómo las células tumorales consiguen escapar de los mecanismos naturales de vigilancia inmunológica. El estudio identifica por primera vez el patrón de los genes que se expresan imitando a la placenta para evitar el rechazo y que podrían ser responsables de silenciar el sistema de vigilancia burlando así el sistema inmunitario. Además de los equipos del Hospital Universitario Dexeus de Obstetricia, Ginecología y Oncología, también han participado en el estudio investigadores de la empresa norteamericana de genómica Nanostring (Seattle, Estados Unidos) y la Dra. Ana Claudia Zenclussen, de Alemania, una de las máximas expertas internacionales en inmunología placentaria.

Metástasis ganglionar: Metástasis ganglionar de cáncer de mama
Fuente: Hospital Universitario Dexeus – Grupo Quirónsalud

El trabajo se ha centrado en el estudio de 6 tejidos biológicos distintos de una misma paciente, embarazada, que desarrolló un cáncer de mama al final de su gestación, y parte de la propuesta que el gran paradigma de los mecanismos de burla del sistema inmunológico es el embarazo, vehiculado a través de su órgano específico: la placenta. En un embarazo, existe un ser ‘extraño’ (el feto) creciendo en el interior del cuerpo de la madre. El feto está formado a partir de tejido biológico extraño procedente genéticamente del padre, o incluso del padre y de otra mujer que no es la madre gestante en algunas técnicas de reproducción asistida. La placenta se encarga de hacer de barrera entre los diferentes sistemas inmunológicos para permitir la tolerancia materno-fetal. Así se asegura que la madre gestante no va a rechazar inmunológicamente al embrión o al feto, a pesar de que el feto contiene antígenos extraños a la madre y propios del padre.

Genes sobreexpresados o infraexpresados en los tejidos tumorales
Con esta idea, y gracias a la posibilidad de disponer de varios tejidos biológicos procedentes de diferentes órganos de una misma paciente –placenta, tejido mamario tumoral, tejido mamario normal, ganglio normal, ganglio metastásico y decidua (tejido endometrial fijado a la placenta)–, se inició un estudio genómico para identificar qué genes de la regulación inmunológica estaban presentes en la placenta de la paciente para permitir esta tolerancia inmunológica materno-fetal.

El estudio ha detectado varias decenas de genes que no solo se hallaron en la placenta, sino que se hallaron sobreexpresados o infraexpresados en los tejidos tumorales, y se postula que son responsables de la burla de los mecanismos naturales de vigilancia inmunológica, al ver cómo se pueden expresar en las células cancerosas e incluso en el microambiente asociado ectópicamente (es decir, fuera del lugar y el momento apropiados fisiológicamente). “El estudio ha identificado varias decenas de genes de regulación inmunológica que hemos descubierto que están sobreexpresados en las células cancerosas, imitando a las células de la placenta, y otra lista relativamente larga de genes inmunorreguladores que las células  cancerosas logran silenciar de forma análoga a la placenta para evitar el rechazo”, explica el Dr. Bronchud, oncólogo del Instituto Oncológico Equipo Dr. Bellmunt y responsable de este estudio.

La combinación de la expresión o silenciación de estos genes puede contribuir al escape inmunológico del cáncer y puede ser un determinante fundamental del desarrollo clínico del tumor. El Dr. Bronchud explica que “todos en nuestra vida acumulamos mutaciones potencialmente carcinógenas en nuestro cuerpo, pero no todos desarrollamos un cáncer porque nuestro sistema inmunológico quizá consiga detectar y eliminar a tiempo las células ‘malignas o premalignas’, excepto las que ya han ‘aprendido’ a utilizar los ‘viejos trucos de la placenta’ para eludir el control inmunológico y que acaban desarrollando un cáncer y sus metástasis”. En otras palabras, las células cancerosas no tienen por qué inventar de novo mecanismos para escapar a la inmunovigilancia, sino que les basta copiar los programas genéticos internos desarrollados a lo largo de millones de años durante la evolución de los mamíferos. Estos datos también podrían ayudar a explicar parcialmente por qué los cánceres más agresivos en términos de invasión local y de metástasis se suelen dar en los mamíferos y no en otros animales vertebrados o invertebrados o en plantas.

Placenta: Vellosidades del tejido placentario
Fuente: Hospital Universitario Dexeus – Grupo Quirónsalud

Datos en principio extrapolables a todo tipo de pacientes
“A pesar de que los mamíferos tienen los sistemas inmunológicos más sofisticados y potentes, también tienen intrínsecamente los mecanismos placentarios para desactivarlos de forma fisiológica durante el embarazo, y de forma patológica durante la carcinogénesis o formación de un cáncer”, prosigue Bronchud.

Estos datos son en principio extrapolables a todos los pacientes aunque lógicamente habrá que hacer más estudios confirmatorios. Este mecanismo no es único ni de la mujer, ni del cáncer de mama, ni del embarazo. “A pesar de que hemos necesitado que confluyeran todos estos factores juntos para demostrar la hipótesis, los mecanismos son universales de todos los pacientes y de todos los tumores”, explica el Dr. Bronchud, y prosigue: “porque todas las células de los mamíferos tienen en teoría programas genéticos de control inmunológico asociados al potencial de tolerancia materno-fetal de la placenta, y tanto los hombres como las mujeres comparten cromosomas, incluyendo el cromosoma sexual X”.

El estudio se ha podido llevar a cabo a propósito de un caso excepcional, y con la ventaja que supone para estos especialistas trabajar en un mismo centro y de forma coordinada. Hace 14 años una paciente que realizaba el seguimiento de su embarazo en el centro Salud de la Mujer Dexeus desarrolló un cáncer de mama justo en la semana 39 de su embarazo, lo que motivó que pusiera fin de inmediato a la gestación. La paciente, además, tenía una placenta accreta, es decir, que el tejido placentario estaba totalmente fusionado entre las fibras uterinas, lo que no dejó otra alternativa que realizar una histerectomía (extracción del útero), una complicación infrecuente del embarazo. La paciente fue operada de cáncer de mama, se le realizó una mastectomía (extirpación del pecho) y un vaciamiento ganglionar (extracción de los ganglios de la axila).

A día de hoy, la paciente y su hijo están en perfectas condiciones. Pero lo excepcional del caso hizo que el Dr. Francesc Tresserra, el patólogo que estudió y analizó el caso, hoy jefe del Servicio de Anatomía Patológica y Citología y responsable de I+D del Servicio de Ginecología de Salud de la Mujer Dexeus, preservara las muestras estudiadas en su momento. Cuando, 14 años después de este caso clínico, el Dr. Bronchud empezó a pensar que esta hipótesis podía explicar los mecanismos de escape del sistema inmunológico por parte del cáncer, le pidió al Dr. Tresserra y al equipo de Salud de la Mujer Dexeus si existían casos de estas características, y encontró este caso excepcional entre los archivos.

Ya existe tecnología que permite estos análisis genómicos
A día de hoy existe tecnología reciente y pionera que permite estos análisis genómicos, que hace años no eran posibles. Las hipótesis científicas llaman al desarrollo de nuevas tecnologías y las nuevas tecnologías hacen posible el estudio y la confirmación de hipótesis. En este caso el Dr. Bronchud recurrió al Vall d’Hebron Instituto de Oncología (VHIO) para este análisis. El Grupo de Genómica Traslacional del VHIO es pionero en disponer de la tecnología Nanostring, que permite el estudio masivo y sin precedentes de los genes implicados en estudios como este.

(de izq. a dcha) Dr. Francesc Tresserra, jefe del Servicio de Anatomía Patológica y Citología y responsable de I+D del Servicio de Ginecología de Salud de la Mujer Dexeus; Dr. Miquel H. Bronchud, oncólogo del Instituto Oncológico Equipo Dr. Bellmunt, y Dr. Bernat Serra, jefe del Servicio de Obstetricia de Salud de la Mujer Dexeus
Fuente: Hospital Universitario Dexeus – Grupo Quirónsalud

El Grupo de Oncología Molecular del VHIO se encargó de la lectura e interpretación de los datos. “Llevaba tiempo tratando de confirmar esta hipótesis, una idea en la que he trabajado durante años. He necesitado la confluencia de la tecnología necesaria y encontrar el caso perfecto para dar respuesta a lo que aventuro que será un antes y un después en el conocimiento de los mecanismos de escape inmunológico del cáncer. Hace falta sumar estudios genómicos de muchos pacientes para poder ir pasando filtros a los hallazgos genómicos hasta encontrar aquellos genes que realmente son claves en el desarrollo de estos mecanismos, para poder interceptarlos y bloquearlos”, expone el Dr. Bronchud.

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Investigadores españoles han desarrollado un sofisticado dispositivo microfluídico capaz de reproducir in vitro y en 3 dimensiones la complejidad de diferentes tipos tumorales. Dicho dispositivo permite que las células tumorales crezcan en un entorno 3D, donde los nutrientes y el oxígeno son suministrados de forma controlada a través de unos pequeños capilares, imitando así a los propios vasos sanguíneos del organismo. Gracias a esta nueva tecnología, es ahora posible reproducir de manera controlada todos los procesos del entorno tumoral, lo que podría ayudar a desarrollar nuevos tratamientos y combinaciones de fármacos que sean más efectivos para el tratamiento de estos tumores.

A) Esquema del dispositivo microfluídico. Las células tumorales son alojadas en la cámara central en combinación con una matriz proteica tridimensional. Posteriormente, se perfunde medio de cultivo por los canales laterales para proveer de oxígeno y nutrientes al sistema. B) Se pueden construir matrices con varios dispositivos pegados a una placa de Petri
Fuente: Centro de Investigación Biomédica en Red (CIBER)

En este estudio, publicado en ‘Scientific Reports’, han participado investigadores del Grupo de Mecánica Aplicada y Bioingeniería (AMB) de la Universidad de Zaragoza, en colaboración con el Grupo de Neuroingeniería Biomédica de la Universidad Miguel Hernández (NBIO), ambos pertenecientes al Centro de Investigación Biomédica en Red de Bioingeniería, Biomateriales y Nanomedicina (CIBER-BBN), junto con el grupo de Inmunidad y Cáncer del Instituto de Investigación Sanitaria Aragón, el Instituto de Tecnología Química de Valencia (ITQ-CSIC) y un equipo de la Universidad de Huddersfield (Reino Unido).

La importancia del entorno tridimensional de los tumores
Los tumores son sistemas muy complejos, y su evolución depende no solo de las células tumorales sino también del entorno tridimensional que las rodea y de su interacción con otros tipos celulares. A menudo la proliferación incontrolada de las células tumorales genera una severa falta de nutrientes y oxígeno en el microentorno del tumor. Por lo tanto, las células tumorales se ven obligadas a crecer en un ambiente muy particular y diferente al del resto del organismo, lo que les obliga a adaptarse y desarrollar mecanismos de resistencia frente a esta situación que pueden afectar de forma muy importante a los fármacos que empleamos para su tratamiento.

En este contexto, la mayor parte de las investigaciones contra estos tumores se realizan en placas bidimensionales, que no permiten reproducir el entorno real de estos tumores dentro del cuerpo humano. Esto podría explicar por qué muchos tratamientos experimentales, que aparentemente muestran un gran potencial contra estos tumores durante la fase experimental en laboratorio, luego no son capaces de conseguir los mismos resultados en modelos animales reales o en pacientes.

C) Fotografía de un dispositivo en el que se han perfundido líquidos de distintos colores por los laterales y la cámara central. Escala 1 cm. D) Imagen de microscopía confocal del dispositvo. Tras 6 días en cultivo, las células de tumor cerebral (U-251 MG) se tiñeron con colorantes específicos para evaluar su viabilidad. Las células vivas aparecen en verde, mientras que las muertas aparecen en rojo. Los pilares que delimitan la frontera entre la cámara central y los canales laterales se han dibujado en línea blanca discontinua. Escala 400 µm
Fuente: Centro de Investigación Biomédica en Red (CIBER)

La nueva plataforma de cultivos 3D permite observar directamente cómo el metabolismo tumoral lleva al agotamiento progresivo de los nutrientes y el oxígeno, generando la aparición de distintas zonas dentro del tumor. En este entorno hostil, las células tumorales adaptan su velocidad de proliferación en función de la cantidad de alimento de la que disponen para poder sobrevivir. La reproducción controlada de todos los procesos del entorno tumoral que posibilita esta nueva tecnología podría ayudar a desarrollar nuevos tratamientos y combinaciones de fármacos que sean más efectivos para el tratamiento de estos tumores. Sin embargo, aunque los resultados preliminares son muy prometedores, todos los investigadores implicados advierten que todavía queda mucho trabajo por hacer.

Artículo de referencia
Development and characterization of a microfluidic model of the tumour microenvironment. Jose M. Ayuso, María Virumbrales-Muñoz, Alodia Lacueva, Pilar M. Lanuza, Elisa Checa-Chavarria, Pablo Botella, Eduardo Fernández, Manuel Doblare, Simon J. Allison, Roger M. Phillips, Julián Pardo, Luis J. Fernandez e Ignacio Ochoa. Scientific Reports. 10.1038/srep36086

Redacción Farmacosalud.com

El Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica, fruto de la colaboración entre la Comisión de Docencia del Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid) y la compañía biofarmacéutica MSD, alcanza su octava edición desde su estreno hace ya 31 años, confirmando el prestigio y excelente acogida de las entregas anteriores.

La obra se ha presentado en el Salón de Actos del Hospital Universitario 12 de Octubre, en un evento que ha contado con la participación del doctor Fernando Mejía, director médico del Hospital 12 de Octubre; el Dr. José Manuel Moreno Villares, Jefe de Estudios del mismo Hospital y Joaquín Mateos, director ejecutivo Médico de MSD en España. También ha asistido el equipo de editores de la obra, todos ellos médicos residentes o ya adjuntos del Servicio de Medicina Interna del Hospital 12 de Octubre, interviniendo los doctores Irene Losada y Borja de Miguel en representación de los mismos.

(de izq. a dcha): el Dr. Borja de Miguel, el Dr. Joaquín Mateos, el Dr. Fernando Mejía, el Dr. José Manuel Moreno y la Dra. Irene Losada
Fuente: MSD / Berbés Asociados

El acuerdo entre estas dos instituciones tiene plena vigencia desde hace más de 30 años y se renueva, un año más, con motivo de la presentación de este manual de formación. La obra agrupa aspectos como la etiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de las patologías más frecuentes en el ámbito sanitario. Está dirigida a médicos residentes en formación, médicos de guardia y del ámbito extrahospitalario. La obra se estructura de forma sencilla en once grandes bloques sobre patología general, cardiovascular, neumología, enfermedades infecciosas, aparato digestivo, nefrología, trastornos hidroelectrolíticos, endocrinología y nutrición, hematología y oncología, neurología y toxicología.

Fuente: MSD / Berbés Asociados

Más de 140 autores, 90 asesores y 9 editores para su elaboración
Los más de 140 autores, 90 asesores y 9 editores del Hospital Universitario 12 de Octubre que han participado en su realización, con un minucioso trabajo y especial cuidado en mantener su rigurosidad y profesionalidad, han conseguido una elaboración de gran calidad, convirtiéndose en una de las mayores fuentes de consulta y actualización del sector.

Disponible en formato online
La presente edición incluye temas nuevos, ordenados y ubicados con la finalidad de facilitar su consulta, al tiempo que contiene un mayor número de tablas y algoritmos con respecto a la edición previa. En su desarrollo se ha empleado la bibliografía de referencia.

La octava edición de este ‘Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica’ está disponible en formato online a través del portal de MSD dirigido exclusivamente a profesionales sanitarios: http://profesionales.msd.es/.

Redacción Farmacosalud.com

Investigadores de la Universitat Politècnica de València, la Universidad Complutense de Madrid y el Centro de Investigación Biomédica en Red de Bioingeniería, Biomateriales y Nanomedicina (CIBER-BBN) han diseñado y evaluado a nivel celular un nuevo material híbrido para la creación de implantes -scaffolds- inteligentes que abren la puerta a un tratamiento más eficiente de infecciones y tumores óseos. La novedad principal reside en la incorporación a este material, formado por una matriz mesoporosa de óxidos de silicio, calcio y fósforo, de puertas moleculares que permitirían la liberación controlada de las sustancias almacenadas dentro de los poros, como fármacos antitumorales o antibióticos. Una puerta molecular es un mecanismo cuya apertura está en función de determinados estímulos externos; en este caso concreto los fármacos sólo se liberarían en presencia de enzimas asociadas a un tumor o a una infección en los huesos.

Fuente: www.farmacosalud.com / Archivo
Gentileza del Centro Nacional de Microbiología. Instituto de Salud Carlos III de Madrid

Según explican Ramón Martínez-Máñez, director del Instituto Interuniversitario de Investigación de Reconocimiento Molecular y Desarrollo Tecnológico (IDM) y director científico del CIBER-BBN, y María Vallet-Regí, directora del Grupo de Investigación de Biomateriales Inteligentes (GIBI) de la Universidad Complutense de Madrid y jefa de grupo del CIBER-BBN, hoy ya existen scaffolds que permiten la liberación lenta de un medicamento, pero esta se produce de forma automática e inespecífica.

Nanodispositivos de ATP, ε-poli-l-lisina y vidrio bioactivo mesoporoso
“En este trabajo, hemos desarrollado innovadores nanodispositivos basados en puertas moleculares de adenosina trifosfato (ATP) y ε-poli-l-lisina, utilizando vidrio bioactivo mesoporoso, conocido por sus amplias propiedades osteoregenerativas y osteoinductivas, como soporte inorgánico. Los poros de este material están cargados con el fármaco en cuestión, y la entrada de los poros estaría bloqueada por la presencia de las puertas moleculares mencionadas. Estos nanodispositivos evitarían la liberación del fármaco de forma inespecífica. El fármaco o antibiótico sólo se liberaría hacia la zona afectada cuando se detectara la presencia de enzimas asociadas a la existencia de un tumor o una infección”, explican Martínez-Máñez y Vallet-Regí. De esta forma, se reduciría el uso de fármacos indiscriminado, aumentando la eficiencia de los tratamientos.

Sobre cómo funcionarían las puertas moleculares, el director del IDM de la UPV explica que la existencia de un tumor óseo puede llevar asociado un incremento en la expresión de fosfatasa alcalina, y es ante la presencia de esta enzima cuando las puertas se abren para liberar el fármaco en cuestión. En el caso de infecciones en el tejido óseo, el estímulo que abre la puerta son las proteasas liberadas por las bacterias que infectan este tipo de materiales. En los trabajos de laboratorio, los investigadores demostraron la eficacia de los nanodispositivos aplicando en concreto doxorrubicina -citotóxico ampliamente utilizado en el campo médico- para el caso de los tumores; y para las infecciones óseas un antibiótico de amplio espectro, el levofloxacino.

“Este estudio abre la posibilidad de desarrollar nuevos biomateriales para las terapias contra el cáncer de hueso e infecciones óseas. Los resultados obtenidos hasta el momento en los cultivos celulares son muy prometedores, si bien quedan muchos pasos por dar. El siguiente sería la fabricación de dispositivos tridimensionales utilizando este material, y su validación en un modelo animal”, concluye Vallet-Regí. El trabajo de los investigadores de la UPV, la Universidad Complutense de Madrid y el CIBER-BBN ha sido publicado en la revista ‘Acta Biomaterialia’, informa el Centro de Investigación Biomédica en Red (CIBER).

Artículo de referencia:
Lorena Polo, Natividad Gómez-Cerezo, Elena Aznar, José-Luis Vivancos, Félix Sancenón. Daniel Arcos, María Vallet-Regí, Ramón Martínez-Máñez.  Molecular gates in mesoporous bioactive glasses for the treatment of bone tumors and infection. Acta Biomaterialia. http://dx.doi.org/10.1016/j.actbio.2016.12.025

Redacción Farmacosalud.com

El doctor Elías García Grimaldo, presidente del Comité Organizador y Científico del III Congreso Nacional de Comunicación con el Paciente Oncológico y su Familia (CIPO 2017), aborda en esta entrevista temas muy y muy delicados y lo hace sin morderse la lengua, lo que sin duda constituye un valor añadido. Por ejemplo, una de las conclusiones del Congreso relativas a la comunicación del profesional sanitario con el enfermo de cáncer anima a “actuar de manera contundente cuando se detecten problemas por fallos graves, quizás inconscientes, pero que en ocasiones excepcionales podrían llegar a considerarse incluso un abuso de poder con maltrato psicológico”. Lo que viene a decir el doctor García Grimaldo -según aclara él mismo- es que estos posibles abusos de poder acompañados de maltrato psicológico hacia el paciente derivarían de conductas surgidas del propio estamento sanitario español, incluido el colectivo de médicos y enfermeros/as. Con todo, García Grimaldo destaca que, en general, la comunicación con el paciente oncológico “se realiza bien en nuestro país”.

Doctor Elías García Grimaldo
Fuente: Dr. Elías García Grimaldo

Otra de las cuestiones espinosas del Congreso CIPO 2017 gira en torno a la nutrición parenteral en determinados perfiles de enfermos. “Hay  quien considera, y aplica en su práctica clínica, que ante una esperanza de vida menor de 3 meses no hay que proporcionarle dicha nutrición por considerarla una medida digamos extraordinaria, no indicada en dicha situación, lo que conlleva que el paciente pueda fallecer en poco más de 10 días. Y luego está quien considera que eso es un verdadero disparate y que al paciente hay que proporcionarle la nutrición que necesite hasta que entre en una situación preterminal”, comenta el doctor. A lo que añade: “Está claro que el paciente, o en su caso la familia, han de ser informados de las dos opciones posibles y decidir”.

Por cierto: ¿no han pensado nunca en la incomodidad que debe sentir un enfermo -y su familia- en una habitación de hospital compartida, cuando un médico les informa de determinadas cuestiones -a veces muy íntimas desde el punto de vista del paciente- y la otra persona ingresada (o los acompañantes de ésta) se enteran de todo? Pues para el profesional sanitario la situación es igualmente embarazosa, según se desprende de las palabras del presidente del Comité Organizador y Científico de CIPO 2017: “Con contundencia se ha considerado que la información que el profesional proporciona a un paciente ante la escucha de otros, en una habitación compartida por ejemplo, vulnera toda la legislación de respeto a la confidencialidad y protección de datos y por supuesto su deber de secreto profesional.  Lo único que puede argumentar el profesional para exculparse de dicho delito es un, digamos, estado de necesidad, si no tiene otra opción para informar y a su vez evitar un mal mayor”.

-Se ha celebrado en Albacete el III Congreso Nacional de Comunicación con el Paciente Oncológico y su Familia (CIPO 2017). ¿Para quien no haya oído nunca hablar de CIPO, qué podemos explicarle sobre este congreso?
Pues que es un Congreso bastante novedoso que surge ante la evidencia de que hay problemas en nuestra sanidad en la comunicación entre profesionales y enfermos oncológicos y sus familias, ocasionándose con frecuencia un sufrimiento sobreañadido en una situación ya de por sí tan complicada como es la enfermedad oncológica.

El Congreso intenta reunir a las personas, profesionales o no de la salud, más expertas sobre el tema para valorar cómo se están haciendo las cosas en nuestro país e intentar marcar las pautas de corrección en aquellos aspectos que se consideran necesarios. También es importante aclarar que este encuentro no está organizado ni depende de ninguna asociación determinada, sino que en su organización participan hospitales, facultades, colegios profesionales, múltiples asociaciones de voluntarios de lucha contra el cáncer y de apoyo al paciente, asociaciones profesionales, instituciones… en definitiva, un congreso en el que participa toda la sociedad para tratar un problema que afecta antes o después a toda la sociedad.

-¿A grandes rasgos, qué conclusiones se pueden extraer de CIPO 2017?
Muchas. En unas semanas dispondremos de un Documento Oficial de Conclusiones, tras un detenido trabajo de valoración del Congreso en el que participan los ponentes junto al comité organizador-científico.

No obstante, ya se pueden adelantar algunos de los temas claves tratados. Desde luego, se reconoce que la comunicación se realiza bien en general en nuestro país, pero queda mucho por hacer y por ello es imprescindible mejorar la formación y encontrar un sistema de evaluación adecuado que permita incentivar y gratificar lo mucho bueno que se hace, pero también actuar de manera contundente cuando se detecten problemas por fallos graves, quizás inconscientes, pero que en ocasiones excepcionales podrían llegar a considerarse incluso un abuso de poder con maltrato psicológico. En cualquier caso, no olvidemos que las dificultades de la comunicación afectan también a las propias familias, que con frecuencia no saben cómo actuar ante el enfermo, especialmente en las situaciones más graves o preterminales.

-Se han desarrollado talleres titulados ‘Comunicación con el paciente terminal y su familia’ o ‘Comunicando malas noticias’. ¿Cómo debe afrontar el profesional médico o sanitario este tipo de situaciones?
Realmente hay situaciones muy difíciles, pero yo diría que lo fundamental es afrontarlas con humanidad y sabiendo que es el enfermo quien en realidad debe dirigir en cierto modo la comunicación, y el profesional seguirle. El profesional no debe imponer su criterio de información sea el que sea.

Una de las reuniones de preparación del Comité Organizador del Congreso
Fuente: Dr. Elías García Grimaldo

Se admite que lo aconsejable, por múltiples razones, es que el enfermo conozca la verdad, que además es lo que dicta la ley; pero también marca la ley claramente que el enfermo tiene derecho a no saber si ese es su deseo, y que el profesional tiene la obligación de respetarlo. Asimismo, se reconoce por todos los expertos la obligación del profesional de respetar la verdad tolerable, que es aquella que el paciente puede tolerar en un momento dado sin que se le produzca graves daños psicológicos, con frecuencia irreparables, incluso con repercusión negativa en la evolución física de su enfermedad.

-Cuando se habla de paciente oncológico, a menudo se piensa inevitablemente en malas noticias. Pero no siempre es así. ¿El médico también debe saber comunicar buenas noticias, con el fin de evitar falsas esperanzas? No debemos olvidar que, a veces, un cáncer aparentemente erradicado puede reaparecer…
Se puede aplicar el concepto de verdad tolerable y respetar también el derecho del paciente a no saber si ese es su deseo; pero, por supuesto, la información que se proporcione ha de ser veraz y ello incluye no engañar sobre las diversas posibilidades de evolución. Pero, insisto en que lo admitido por los expertos, la ley y yo diría que la lógica, es que hay que respetar los deseos de información del paciente… y si éste se ha construido una defensa en la que es feliz, no tenemos que empeñarnos en destruirla,  para luego enviarlo al psicólogo a que intente arreglar, si es que puede, el daño que nosotros mismos hemos causado.

-Otra de las sesiones de CIPO 2017 ha sido ‘Comunicación con el paciente oncológico desde la perspectiva de la Farmacia’. ¿Qué puede comentarnos acerca de ello, qué papel tiene el farmacéutico en esta materia?
Fue muy interesante la comunicación al respecto de D. Manuel Clemente Andújar, farmacéutico especialista en Farmacia Hospitalaria, del Área de Oncología y mezclas intravenosas del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Básicamente, se centró en la importancia de la comunicación del farmacéutico con el paciente oncológico en tres aspectos, diría yo: uno, en como ésta favorece la adherencia o cumplimiento del tratamiento oncológico, cada vez más frecuentemente oral, con una repercusión directa en el resultado; nos recordó que se ha demostrado que la labor de la consulta externa de farmacia aumenta un 20% el cumplimiento del tratamiento.

Un segundo aspecto es la importancia de la información que el farmacéutico proporciona al paciente sobre cómo tomar la medicación, dosis, posibles efectos adversos, interacciones farmacológicas, etc… con mucho cuidado, por ejemplo, con los tratamientos alternativos, muchas veces ocultados por el paciente y que pueden provocar graves daños.

Finalmente, puso en valor la accesibilidad de la oficina de farmacia y la importancia de la confianza que el enfermo y la familia llegan a tener con su farmacéutico. Por cierto, dicha comunicación está disponible en la página www.chospab.es

-En el programa también figuraba la Mesa ‘Casos de especial dificultad en la información, consentimiento y decisión. (Ejemplo: Nutrición parenteral domiciliaria en el paciente oncológico)’. Tenemos entendido que lo que rodea a este tipo de alimentación en determinados pacientes es algo muy espinoso…
Es un tema muy grave y complejísimo; hace referencia a aquellos casos en que un paciente oncológico se encuentra en una situación avanzada en la  que ya no se puede alimentar por vía digestiva y sólo queda la posibilidad de la nutrición parenteral. Hay fuertes discrepancias en cuanto a la indicación de dicha nutrición: hay  quien considera, y aplica en su práctica clínica, que ante una esperanza de vida menor de 3 meses no hay que proporcionarle dicha nutrición por considerarla una medida digamos extraordinaria, no indicada en dicha situación, lo que conlleva que el paciente pueda fallecer en poco más de 10 días. Y luego está quien considera que eso es un verdadero disparate y que al paciente hay que proporcionarle la nutrición que necesite hasta que entre en una situación preterminal, un tiempo que en realidad es muy difícil presuponer; por supuesto, a considerar también la subjetividad del valor del tiempo para cada persona y en cada circunstancia.

Acto oficial de presentación del Congreso en la Diputación de Albacete, con el doctor Elías García Grimaldo y la diputada Nieves García
Fuente: Dr. Elías García Grimaldo

Sin entrar en este debate clínico, digamos, el CIPO se centra en la dificultad de la comunicación con el paciente para que éste manifieste si desea o no dicha nutrición, y firme el consentimiento oportuno plenamente informado, si ello se condiciona a informarle en detalle de su verdadera situación. Viene a ser que para que se le proporcione la nutrición ha de ser plenamente consciente de que se está muriendo. Evidentemente, una vez más será necesario respetar los principios del derecho a saber, no saber y de la verdad tolerable, y el hecho de no querer saber no puede conllevar que no se le proporcione la nutrición que sea necesaria. Aquí el apoyo y decisión de la familia ha de ser considerado, si están autorizados directa o tácitamente por el paciente.

Es un tema difícil, pero en el que está claro que el paciente, o en su caso la familia, han de ser informados de las dos opciones posibles y decidir. Quedó claro que la limitación de un tratamiento o medida necesaria para la vida sin la adecuada información y consentimiento puede conllevar una actuación judicial.

-Una conferencia se ha titulado ‘Confidencialidad, secreto profesional y habitación compartida’…
Con contundencia se ha considerado que la información que el profesional proporciona a un paciente ante la escucha de otros, en una habitación compartida por ejemplo, vulnera toda la legislación de respeto a la confidencialidad y protección de datos y por supuesto su deber de secreto profesional.  Lo único que puede argumentar el profesional para exculparse de dicho delito es un, digamos, estado de necesidad, si no tiene otra opción para informar y a su vez evitar un mal mayor.

Evidentemente, ello abre un camino de debate interesantísimo al poder plantearse en cada caso concreto si realmente no había otra opción, algo que lógicamente puede involucrar también al gestor y al administrador sanitario si no proporciona los medios necesarios para garantizar el cumplimiento de dicho derecho básico, incluida la habitación individual necesaria para ello si hubiese sido posible. Debate interesantísimo la valoración de si una medida de ahorro, quizás no inevitable, puede anteponerse a un derecho tan básico como el de la protección de la información.

-En el programa había una Mesa titulada ‘La Comunicación entre el Profesional y el Paciente Oncológico y su Familia. Valoración y posibles actuaciones desde la Administración Sanitaria’. ¿Qué opina acerca del papel que desempeña la Administración Sanitaria española en este ámbito?
Ha quedado de manifiesto que la Administración Sanitaria, en general, no solo la pública, tiene mucho que hacer. Se habla cada vez más de la Humanización, pero es evidente que, si bien se pueden hacer muchas cosas desde -digamos- la microgestión, una actuación verdaderamente  importante va a depender también de que la Administración se involucre decididamente. Hay actuaciones muy complicadas hoy en día, pero que tienen que marcarse sin duda como deseables y encaminarse hacia ellas como objetivos irrenunciables a medio-largo plazo, tales como que el profesional disponga del tiempo necesario para realizar una comunicación correcta con el paciente y la familia, o los medios físicos imprescindibles para ello, incluidos los espacios en Urgencias por ejemplo, o la habitación individual que decíamos; hoy en día no deberían permitirse las nuevas construcciones sin contar con dichas condiciones y hay soluciones arquitectónicas para que ello no suponga mayor coste.

Luego hay otras muchas actuaciones más accesibles y también importantísimas como la formación, que quizás debería llegar a ser obligatoria, la instauración de sistemas de control o evaluación adecuados, y por supuesto las medidas incentivadoras y de todo tipo que sean necesarias. La  Administración  y el gestor no pueden permanecer ajenos a cómo se realiza la comunicación en su Centro, debiendo responsabilizarse de ello y velar por la protección de sus trabajadores y también de sus usuarios o clientes.

Redacción Farmacosalud.com

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha publicado su informe de evaluación correspondiente al mes de febrero en el que se reseñan los fármacos considerados de mayor interés para el profesional sanitario. Se trata de opiniones técnicas positivas de la AEMPS que son previas a la autorización y puesta en el mercado del medicamento, lo que sucederá dentro de algunos meses. Una vez los fármacos se hayan autorizado, toda la información de cada uno de ellos (desde la ficha técnica y prospecto, hasta sus condiciones de prescripción, uso y disponibilidad real en el mercado) se podrá consultar en la web de la AEMPS, dentro de la sección CIMA: Centro de Información Online de Medicamentos de la AEMPS.

Opiniones positivas

Lokelma (CICLOSILICATO DE CIRCONIO DE SODIO)
Indicación aprobada: Indicado para el tratamiento de la hiperpotasemia en adultos. Lokelma estará disponible como polvo para suspensión oral de 5 y 10 gramos.

Autor de la imagen: J
Fuente: J / www.farmacosalud.com

Natpar (HORMONA PARATIROIDEA)
Indicación aprobada: Indicado como tratamiento adyuvante en adultos con hipoparatiroidismo crónico que no se controlan adecuadamente con el tratamiento estándar. El Comité Europeo de Evaluación de Medicamentos (CHMP) ha recomendado una autorización condicional de comercialización al satisfacer una necesidad médica no cubierta y en la medida en que el beneficio para la salud pública de su inmediata disponibilidad es superior al riesgo inherente de la evidencia limitada sobre la que se toma la decisión. El titular de la autorización de comercialización deberá proporcionar más datos clínicos tras la comercialización para confirmar estos resultados preliminares. Natpar estará disponible como polvo de 25, 50, 75 y 100 microgramos y disolvente para solución inyectable.

Varuby (ROLAPITANT)
Indicación aprobada: Indicado para la prevención de náuseas y vómitos tardíos asociados con quimioterapia de cáncer alta o moderadamente emetógena en adultos. Varuby se administra como parte de un tratamiento combinado. Estará disponible como comprimidos recubiertos con película de 90mg.

Cambios en medicamentos ya autorizados

Nuevas indicaciones con dictamen positivo para su autorización
Para las indicaciones ya autorizadas se recomienda consultar el texto completo de las mismas en las fichas técnicas disponibles en la web de la AEMPS, dentro de la sección CIMA: Centro de Información Online de Medicamentos de la AEMPS.

Darzalex (DARATUMUMAB)
Nueva indicación: En combinación con lenalidomida y dexametasona, o con bortezomib y dexametasona, para el tratamiento de pacientes adultos con mieloma múltiple que han recibido al menos un tratamiento previo. Indicaciones ya autorizadas: Darzalex está indicado en monoterapia para el tratamiento de pacientes adultos con mieloma múltiple en recaída y refractario al tratamiento, que hayan recibido previamente un inhibidor del proteasoma y un agente inmunomodulador y que hayan presentado progresión de la enfermedad en el último tratamiento.

Autor/a de la imagen: Enric Arandes
Fuente: E. Arandes / www.farmacosalud.com

Mekinist (TRAMETINIB)
Nueva indicación: Cáncer de pulmón no microcítico (CPNM). Trametinib en combinación con dabrafenib está indicado para el tratamiento de pacientes adultos con cáncer de pulmón avanzado no microcítico (CPNM) que presentan la mutación BRAF V600. Indicaciones ya autorizadas: Melanoma: Trametinib en monoterapia o en combinación con dabrafenib está indicado para el tratamiento de pacientes adultos con melanoma no resecable o metastásico con mutación BRAF V600.

Tafinlar (DABRAFENIB)
Nueva indicación: Cáncer de pulmón no microcítico (CPNM). Dabrafenib en combinación con trametinib está indicado para el tratamiento de pacientes adultos con cáncer de pulmón avanzado no microcítico que presentan la mutación BRAF V600. Indicaciones ya autorizadas: Melanoma: Dabrafenib en monoterapia o en combinación con trametinib está indicado para el tratamiento de pacientes adultos con melanoma no resecable o metastásico con mutación BRAF V600.

Truvada (EMTRICITABINA / TENOFOVIR DISOPROXIL)
Nueva indicación: Tratamiento de la infección por VIH-1: Truvada está indicado para el tratamiento de adolescentes de 12 a 18 años infectados por VIH-1 con resistencia a inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (ITIAN) o toxicidad que excluya el uso de agentes de primera línea. Indicaciones ya autorizadas: Tratamiento de la infección por VIH-1: Truvada está indicado en la terapia antirretroviral combinada para el tratamiento de adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana VIH-1. Profilaxis preexposición (PrEP): Truvada está indicado en combinación con prácticas sexuales más seguras para la profilaxis de preexposición para reducir el riesgo de infección por VIH-1 adquirida sexualmente en adultos con alto riesgo, según informa la AEMPS.

Redacción Farmacosalud.com

El Grupo Quirónsalud ha formalizado la compra de un sistema de terapia de protones a la empresa IBA (Ion Beam Applications S.A., EURONEXT), líder en soluciones de protonterapia, en el marco de su anunciado proyecto de construir el primer centro de terapia de protones de España, que estará en funcionamiento en 2019 y que supondrá la inversión de unos 40 millones de euros. Esta adquisición constituye el primer paso en el equipamiento de un centro pionero acondicionado con la última tecnología basada en protones para el tratamiento de algunos tipos de cáncer; una tecnología única que en Europa solo está presente en 20 centros ubicados en países como Francia, Alemania o Italia, entre otros, y que responde a la apuesta de Quirónsalud por la innovación y la mejora continua en una de sus principales áreas de excelencia, como es la atención a los pacientes con cáncer.

Gracias a las propiedades físicas de los protones, la protonterapia es, en la actualidad, la técnica radioterápica más avanzada para tratar determinados tipos de cáncer debido a su eficacia igual o superior a la radioterapia convencional y sus menores efectos secundarios, eliminados en gran medida. Entre sus beneficios destacan la mínima -incluso nula- radiación en los alrededores del tumor, una menor dosis total de radiación por tratamiento, ausencia de tumores secundarios a la radiación y mejora de la calidad de vida del paciente. Aplicados en dosis específicas, los protones pueden actuar con precisión en el interior de los tejidos, consiguiendo una mayor actividad antitumoral y generando un menor daño en el tejido sano, lo que hace de este tipo de terapia especialmente indicada en pacientes pediátricos.

Proteous One
Fuente: Quirónsalud

La máquina puede girar 360 grados sobre el paciente
El sistema de terapia de protones adquirida por Quirónsalud, denominada Proteous One, es un sistema único y compacto de tratamiento que, a diferencia de otros sistemas de terapia de protones, reúne en una sola sala multifuncional toda la tecnología necesaria para el tratamiento de la PTR en un centro oncológico. El equipamiento incorpora un sistema de escaneado del tumor para facilitar al médico la aplicación de la dosis más adecuada en cada área a tratar, y cuenta con los sistemas más avanzados para la toma de imágenes. Además, la máquina puede girar 360 grados sobre el paciente, aplicando el haz de protones desde cualquier ángulo.

La terapia de protones está indicada en más del 15 por ciento de los pacientes sometidos a radioterapia. Según han puesto de manifiesto estudios internacionales y evidencias científicas, este tipo de terapia sería tratamiento de elección en cordoma y condrosarcoma, melanomas intraoculares no adecuados para la braquiterapia de placa y tumores en niños y adolescentes, craneoespinal, glioma de bajo grado, ependimoma, craneofaringioma, tumores de células germinales, tumores de hipófisis y tumores pineales, rabdomiosarcoma, sarcoma de Ewing, sarcomas de pelvis y linfoma mediastino, entre otros tumores.

El nuevo centro de protonterapia que Quirónsalud abrirá en Madrid será un espacio de innovación e investigación que contribuirá con sus proyectos a la mejora de los resultados de los tratamientos del cáncer y de la calidad de vida de los pacientes.

Redacción Farmacosalud.com

La pregunta es clara: ¿Hay que tener más en cuenta la opinión de los propios pacientes y de sus allegados, con respecto a los enfermos oncológicos terminales que son hospitalizados? La respuesta del doctor Francisco Barón Duarte, aún lo es más: “Las normas de la buena práctica clínica y las guías recomiendan decisiones compartidas tras un adecuado proceso de información. No es suficiente con que el médico decida lo mejor para su paciente. No decide lo mejor si no cuenta con el paciente, sus circunstancias y valores. Muchos autores en publicaciones de impacto confirman que los oncólogos hablamos poco y no informamos bien. La toma de decisiones compartidas en mi trabajo es muy poco frecuente. Existe una escasa participación de pacientes/familia en la toma de decisiones. En el 57,6% de los casos se produjo una Limitación del Esfuerzo Terapéutico (LET) clásica, es decir, el médico es quien toma la decisión, con mínima participación del paciente. Sólo en el 2% de los casos la LET fue compartida”. Lo que aquí se está planteando es, pues, el papel que deberían tener el propio enfermo y sus allegados a la hora de decidir los tratamientos y el modelo de asistencia a recibir en los últimos días de vida de la persona con cáncer.

Doctor Francisco Barón Duarte
Fuente: Complejo Hospitalario Universitario de Santiago (SERGAS) [Con la colaboración del Complejo Hospitalario de La Coruña]

El doctor Barón, vocal de la Comisión de Ética y Deontología del Colegio Oficial de Médicos de La Coruña, y facultativo especialista del Área de Oncología Médica del Complejo Hospitalario de La Coruña, es el autor de un trabajo sobre enfermos oncológicos terminales. Así, Barón sostiene que, en este ámbito, existe agresividad terapéutica al final de la vida en la mayoría de hospitales españoles. “Las series de hospitales europeos, americanos, australianos y españoles que aplican en su valoración los criterios de agresividad terapéutica de Earle en pacientes oncológicos avanzados confirman que existe obstinación terapéutica (agresividad terapéutica), especialmente si no hay buena coordinación y programas de cuidados paliativos. Cuando existen estos programas la agresividad terapéutica disminuye drásticamente. Me he limitado a recoger la experiencia en mi anterior Hospital (Clínico de Santiago) en 1.001 pacientes con cáncer avanzado y aplicar los criterios de Earle. Compruebo que sucede lo mismo que en hospitales de nuestro ámbito. Sorprende que no se tenga en cuenta las series publicadas en revistas de impacto donde se desarrolla lo anteriormente expuesto”.

La investigación del doctor Barón se basa en el estudio de 1.001 pacientes con cáncer fallecidos en el Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela entre 2010 y 2013. De lo expuesto en el estudio se desprende que hay sobreutilización de quimioterapia cerca de la muerte. Según el experto, “en el año 2003, Craig C. Earle[1], líder del Programa de Oncología Psicosocial y Cuidados Paliativos del Dana-Farber Cancer Institute, exploró por primera vez los indicadores que podrían reflejar la calidad de atención al final de la vida en pacientes oncológicos con enfermedad avanzada y los verificó en sucesivos estudios con amplias poblaciones, hasta el año 2008. El autor los agrupó en tres áreas, con dos indicadores por área y unos porcentajes por indicador a partir de los cuales se producía agresividad, tal y como se indica en la Tabla 1”.

Tabla 1. Criterios de agresividad de Earle
(Tabla aportada por el Dr. Barón)

Menor agresividad terapéutica si hay planes bien dimensionados de C. Paliativos
Sobre el mal uso de los dispositivos en relación con las visitas a Urgencias e ingresos en UCI, y la escasa o tardía utilización de los programas de cuidados paliativos, el oncólogo añade que “todas las series confirman la menor agresividad terapéutica si existen programas integrados y bien dimensionados de C. Paliativos. La Sociedad Americana de Oncología establece los elementos clave  para los cuidados individualizados de los pacientes con cáncer avanzado[2]:

1-Los pacientes deben ser bien informados acerca de su pronóstico y de las opciones de tratamiento garantizando que tengan oportunidades para llevar a cabo sus preferencias e intereses respecto al tratamiento y cuidados de soporte.

2-El tratamiento antineoplásico será deliberado y ofrecido cuando la evidencia apoye una posibilidad razonable de proporcionar beneficio clínico.

Autor/a: George Hodan
Fuente: www.publicdomainpictures.net

3-Las opciones para priorizar y mejorar la calidad de vida del paciente deberán ser debatidas en el momento del diagnóstico del cáncer  avanzado  y durante todo el transcurso de la enfermedad con el desarrollo de un plan de tratamiento que incluya unos objetivos terapéuticos (planificación adelantada de los cuidados).

4-Las conversaciones respecto a las intervenciones antineoplásicas deben incluir información respecto a posibilidades de respuesta, naturaleza de la respuesta, efectos adversos y riesgos del tratamiento. Los costos directos para el paciente en concepto de tiempo, toxicidad y pérdida de alternativas o impacto económico pueden ser anticipados y deben ser debatidos para permitir al paciente realizar elecciones informadas.

5-Cuando sea posible a los pacientes con cáncer avanzado se les ofrecerá la oportunidad de participar en ensayos clínicos u otras formas de investigación que mejoren el cuidado de futuros pacientes.

6-Cuando las opciones de tratamiento específico de la enfermedad estén agotadas se debe animar a realizar una transición a programas de tratamiento exclusivo de síntomas y cuidados paliativos con el objetivo de minimizar el sufrimiento psicológico y emocional y dar la oportunidad de que el paciente con cáncer avanzado muera con dignidad y en paz consigo mismo.

“Más recientemente (enero de 2017), la Sociedad Americana de Oncología recomienda la integración precoz de los cuidados y soporte en la atención de pacientes oncológicos tanto en la atención del paciente ingresado como en el ámbito ambulatorio mediante equipos interdisciplinarios en los que esté presente el oncólogo[3]. No obstante, cada institución y Servicio de Oncología decide cuál es su interés y qué papel desea jugar en la implementación de los cuidados y soporte del paciente oncológico en cada etapa de la enfermedad, igual que hace respecto a la implementación de la investigación traslacional, consejo genético y otras áreas de la atención, docencia e investigación”, indica.

De acuerdo con la investigación del doctor Barón, se constata que hubo terapias agresivas en los últimos 14 días de vida en el 19% de los pacientes y que se iniciaron terapias antineoplásicas agresivas en el último mes en el 20% de casos. Según Barón, estos resultados tienen parangón con otros servicios oncológicos de otros países. Para cerciorarlo, el facultativo remite a la Tabla 2.

Tabla 2
(Tabla aportada por el Dr. Barón)

Soluciones para acabar con la agresividad terapéutica

A modo de soluciones prácticas para acabar con la agresividad terapéutica oncológica, el especialista comenta, textualmente, lo siguiente:

1. Los cuidados son una obligación ética para cualquier profesional sanitario y requieren formación de los profesionales y estructura y función del sistema que favorezca el cuidado. Para ello es imprescindible el adecuado desarrollo del Plan Gallego de Cuidados Paliativos. En nuestro medio dicho Plan no se desarrolla como se recomienda en los documentos técnicos y estrategias de Cuidados Paliativos y en los últimos años se ha deteriorado su aplicación. Por ejemplo, la Comisión Gallega de Cuidados Paliativos que velaba para el buen desarrollo y coordinación de los C. Paliativos en nuestra autonomía se disolvió hace 6 meses
2. La Medicina moderna busca la atención integral y globalizadora promoviendo la dignidad y autonomía del paciente y consigue la excelencia implantando cuidados de calidad para el paciente y su familia-cuidadores junto con los mejores tratamientos específicos de la enfermedad. Sin embargo, en el ámbito de la Oncología los cuidados no son una prioridad y no existe la Planificación Anticipada de los Cuidados como estrategia asistencial en la cartera de Servicios de las Instituciones Sanitarias ni de los propios Servicios de Oncología. La formación de residentes en Bioética y Cuidados Paliativos puede cambiar esta tendencia

Una cama de hospital
Autor/a de la imagen: NelC
Fuente: Flickr / Creative Commons

3. La Sociedad Española de Oncología Médica firma un acuerdo con las sociedades de Atención Primaria para el seguimiento y atención de pacientes supervivientes de cáncer y no hace lo mismo con la Sociedad Española de Cuidados Paliativos para buscar la mejor integración y coordinación de cuidados. Yo mismo solicité oficialmente este acuerdo y se denegó. Un cambio de actitud de las Sociedades que incorporen la ética y la importancia del cuidado integral a su foco de interés también ayudaría
4. El sistema sanitario tendría que incluir en los objetivos generales de la Institución y específicos de Oncología objetivos e indicadores de cuidado del paciente oncológico avanzado, de la toma de decisiones compartidas, de la evaluación de la agresividad terapéutica y de la limitación del esfuerzo diagnostico-terapéutico para mejorar la calidad asistencial y evitar futilidad. No parece fácil que lo haga pero tenemos que luchar para conseguirlo.
5. Los Tratamientos Limitados en el Tiempo son un instrumento clínico éticamente enriquecido y útil a nivel práctico para la aplicación de los modelos de cuidados en la asistencia y para reducir la agresividad terapéutica al final de la vida. Su implantación en la práctica clínica mejoraría los resultados de la asistencia del paciente oncológico aumentando la eficiencia del sistema y la justicia distributiva. Está publicado el artículo original en Jama[25] y es una propuesta de herramienta clínica que no se conoce porque en el fondo no interesa. Hay que conseguir con difusión, información y formación que se revierta esta tendencia.

Por último, el vocal de la Comisión de Ética y Deontología del Colegio Oficial de Médicos de La Coruña no cree que pueda haber lugar para la agresividad terapéutica por uso inadecuado de calmantes (morfina), ya que “la adecuada y ponderada utilización de morfina es una norma de buena práctica clínica y dejar morir con sufrimiento a un paciente terminal por su mal uso es una mala práctica clínica en forma de nihilismo o abstención terapéutica que es castigada por el Código Deontológico”.

Referencias
1. Earle CC, Park ER, Lai B, Ayanian JZ, et al. “Identifying Potential Indicators of the Quality of End-of-Life Cancer Care from Administrative Data”. J Clin Oncol. (2003) 21:1133-1138
2. American Society of Clinical Oncology Statement: Toward Individualized Care for Patients With Advanced Cancer Jeffrey M. Peppercorn et. Al..  J Clin Oncol 29:755-760. 2011
3. Ferrel et. al. Integration of Palliative Care Into Standard Oncology Care  J Clin Oncol 2017: 35:96-112
4. Emanuel EJ, Young-Xu Y, Levinsky NG, Gazelle G, Saynina O, Ash AS et al. Chemotherapy use among Medicare beneficiaries at the end of life. Ann Intern Med 2003;138:639-643.
5. Earle CC, Neville BA, Landrum MB, Ayanian JZ, Block SD, Weeks JC et al .Trends in the aggressiveness of cancer care near the end of life. J Clin Oncol 2004; 22:315-321.
6. Murillo JR Jr, Koeller J. Chemotherapy given near the end of life by community oncologists for advanced NSCLC. The Oncologist 2006;11:1095–1099.
7. Huhtala AR, Holli K. Intensity of diagnostic and treatment activities during the end of life of patients with advanced breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2006; 100:77-82.
8. Braga S, Miranda A, Fonseca R, Passos-Coelho JL, Fernandes A, Costa JD, Moreira A. The aggressiveness of cancer care in the last three months of life: a retrospective single centre analysis. Psychooncology 2007, 16(9):863–868.
9. Keam B, Oh DY, Lee SH, Kim DW, Kim MR, Im SA, Kim TY, Bang YJ, Heo DS. Aggressiveness of cancer-care near the end-of-life in Korea. Jpn J Clin Oncol. 2008; 38:381-6.
10. Gonçalves JF, Goyanes C: Use of chemotherapy at the end of life in a Portuguese oncology center. Support Care Cancer 2008; 16:321–327.
11. Kao S, Shafiq J, Vardy J, Adams D: Use of chemotherapy at end of life in oncology patients. Ann Oncol 2009;20:1555–1559.
12. Näppä U, Lindqvist O, Rasmussen BH, Axelsson B: Palliative chemotherapy during the last month of life. Ann Oncol 2011; 22:2375–2380.
13. Andreis F, Rizzi A, Rota L, Meriggi F, Mazzocchi M, Zaniboni A. Chemotherapy use at the end of life. A retrospective single center experience analysis. Tumori, 2011; 97: 30-34.
14. Ho TH, Barbera L, Saskin R, Lu H, Neville BA, Earle CC. Trends in the Aggressiveness of End-of-Life Cancer Care in the Universal Health Care System of Ontario, Canada.J Clin Oncol. 2011; 29:1587-91.
15. Sanz Ortiz J. Chemotherapy at the end of life: up until when? Clin Transl Oncol 2012; 67:667–674.
16. Mack JW, Cronin A, Keating NL, Taback N, Huskamp HA, Maling JL, Earle CC, Weeks JC.  Associations Between End-of-Life Discussion Characteristics and Care Received Near Death: A Prospective Cohort Study. J Clin Oncol 2012; 30: 4387-4395.
17. Falalgan S. et al. Presentación Congreso Sociedad Española Oncología Médica 2013 p 43 http://seom.org/seomcms/images/stories/recursos/Libro_Resumenes_de_Comunicaciones_Congreso_SEOM_2013.pdf.
18. Ballesteros J. et al. Presentación Congreso Sociedad Española Oncología Médica 2013 p 44 http://seom.org/seomcms/images/stories/recursos/Libro_Resumenes_de_Comunicaciones_Congreso_SEOM_2013.pdf.
19. Marri M, Maltoni M, Gentili N, Sansoni E, Nanni O. Chemotherapy prescription appropriateness in end-of-life cancer care: impact of referral to the palliative care specialist at the Cancer Institute of Romagna (IRST)–IRCCS J Med Pers 2013. DOI 10.1007/s12682-013-0158.
20. Goksu S, Gunduz S , Unal D , Uysal M , Arslan D , Tatlı A , Bozcuk H , Ozdogan M and Coskun H. Use of chemotherapy at the end of life in Turkey. BMC Palliative Care 2014;13:13-26.
21. Adam H, Hug S, Bosshard G. Chemotherapy near the end of life: a retrospective single-centre analysis of patients’ charts. BMC Palliative Care 2014:13:26.
22. L. Khoja, A. McGurk, C. O’Hara, S. Chow, J. Hasan. Mortality within 30 days following systemic anti-cancertherapy, a review of all cases over a 4 year period in a tertiary cancer centre. European Journal of Cancer (2015) 51, 233– 240
23. Pilar Taberner Bonastre et. al. Chemotherapy near the end of life; assessment of the clinical practice in onco-hematological in adult patients Farm Hosp. 2016;40(1):14-24
24. Rochigneux P et. al Use of chemotherapy near the end of life: what factors matter?. Ann Oncol. 2017   Apr 1;28(4):809-817. doi: 10.1093/annonc/mdw654.
25. Quill TE, Holloway R. “Time-limited trials near the end of life”, JAMA 2011; 306: 1483-1484.

Redacción Farmacosalud.com

Investigadores del CIBERDEM y del Instituto de Investigación Sanitaria Pere Virgili (IISPV), liderados por Joan Josep Vendrell y Sonia Fernández-Veledo, han publicado en la revista ‘Cell Death & Disease’ un estudio en el que identifican por primera vez el papel de la survivina, una proteína clásicamente relacionada con la progresión del cáncer, en la expansión patológica del tejido adiposo. De esta forma, la survivina se muestra como un nuevo elemento que puede jugar un papel clave en la comunicación entre el tejido adiposo y las células tumorales. La survivina, pues, podría resultar una diana terapéutica efectiva en el tratamiento tanto de la obesidad como del cáncer.

El tejido adiposo (TA) tiene un papel central en el desequilibrio metabólico relacionado con la obesidad a través de la producción desregulada de citoquinas y adipoquinas. Además del riesgo asociado a enfermedad cardiovascular y diabetes, la obesidad también es un riesgo importante para el desarrollo de cáncer. Las células madre humanas derivadas del tejido adiposo (hASCs, del inglés adipose-derived mesenchymal stem cells) juegan un papel fisiológico importante en la renovación tisular, pero también son determinantes en el desarrollo patológico de la obesidad y cáncer asociados. Sin embargo, los mecanismos subyacentes a las alteraciones inducidas por estas hASCs en el cáncer siguen siendo desconocidos.

Investigadores del grupo de investigación Diamet, del CIBERDEM y el IISPV
Fuente: CIBERDEM / Centro de Investigación Biomédica en Red (CIBER) / IISPV

La survivina, una proteína anti-apoptótica (inhibe la muerte celular)
En este trabajo se ha investigado por primera vez el impacto de la obesidad en la expresión y los niveles circulantes de survivina, una proteína anti-apoptótica (que inhibe la muerte celular) y un biomarcador diagnóstico de la aparición de tumores y su recurrencia. El estudio se ha realizado en una cohorte transversal de 111 sujetos clasificados por su índice de masa corporal, donde se ha detectado que los niveles circulantes de survivina y la expresión génica en el tejido adiposo subcutáneo son significativamente mayores en los pacientes obesos. En este estudio han participado también los investigadores Wilfredo Oliva Oliveira y Francisco Tinahones del CIBER de Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición (CIBEROBN).

Dentro del tejido adiposo, se ha comprobado que esta proteína se expresa principalmente en las células progenitoras de los adipocitos, las hASCs. El análisis de la expresión de survivina en hASCs reveló una regulación compleja, incluyendo modificaciones epigenéticas y de estabilidad proteica. “A pesar de que históricamente se ha considerado que existe un ambiente pro-apoptótico (proclive a la muerte celular) en el tejido adiposo de los sujetos obesos que sería clave para el desarrollo del estado pro-inflamatorio de estos pacientes, es evidente que la expansión de este tejido adiposo no está inhibida en un contexto obesogénico. De hecho, en estadios avanzados de la obesidad se sabe que existe un fenómeno de hiperplasia (aumento del número de adipocitos)”, constata la doctora Fernández-Veledo.

Estudios previos de este grupo habían demostrado que la obesidad promueve el nicho de células precursoras de los adipocitos al aumentar la capacidad de proliferación de las hASCs. “Con este nuevo estudio revelamos además que las hASCs de los pacientes obesos son más resistentes a estímulos apoptóticos propios de la obesidad como la leptina y la hipoxia, y que esta protección frente a muerte celular viene determinada por los niveles elevados de survivina que presentan las hASCs de los obesos”, explica la investigadora. Colectivamente, estos resultados identifican nuevos mecanismos que regulan la expansión del tejido adiposo en la obesidad mediante la promoción del nicho de precursores de los adipocitos (hASC) que además son más resistentes a la muerte celular.

Artículo de referencia:
Miriam Ejarque, Victòria Ceperuelo-Mallafré, Carolina Serena, Gisela Pachón, Yaiza Núñez-Álvarez, Margarida Terrón-Puig, Enrique Calvo, Catalina Núñez-Roa, Wilfredo Oliva-Olivera, Francisco J Tinahones, Miguel Angel Peinado, Joan Vendrell and Sonia Fernández-Veledo. Survivin, a key player in cancer progresión, increases in Obesity and Protects adipose tissue stem cells from apoptosis. Cell Death and Disease (2017) 8, e2802; doi:10.1038/cddis.2017.209

Redacción Farmacosalud.com

La Clínica Universidad de Navarra (Pamplona) es el primer centro de España en poner a disposición de sus pacientes el equipo de TC más avanzado, Somatom Force. Se trata de un escáner de doble fuente y doble energía que, con un 50% menos de radiación que los equipos convencionales, permite detectar antes los tumores ocultos y ayuda a evaluar con antelación la respuesta a los tratamientos del cáncer. La incorporación de este equipamiento ha supuesto una inversión de cerca de dos millones de euros. El uso clínico de un escáner (también conocido como TC por Tomografía Computarizada) es una prueba radiológica para uso diagnóstico que utiliza radiaciones ionizantes y sirve para obtener imágenes precisas del organismo que permitan valorar la existencia de posibles enfermedades y su grado de afectación. Utilizado como tecnología de diagnóstico para numerosas patologías, el uso del TC ha ido asociado a posibles efectos secundarios derivados de las dosis de radiación y los contrastes yodados.

El nuevo TC permite diferenciar con precisión tumores de tejido sano con menor dosis de radiación
Fuente: Clínica Universidad de Navarra

Una de las principales características del Somatom Force es que posee dos tubos de rayos X que pueden funcionar con distintas energías para obtener imágenes espectrales de alta sensibilidad que proporcionan información relevante sobre la composición de los tejidos y la distribución del medio de contraste en el organismo. Así, aumenta el contraste entre tejidos y se amplifican las sutiles diferencias de densidad entre tejidos normales y patológicos “de manera que facilita la caracterización (e identificación) del tejido mediante la medición de la concentración de yodo, lo que ayuda a determinar si se trata de tejido tumoral o sano”, indican los Dres. Isabel Vivas e Ignacio González, especialistas de Radiodiagnóstico de la Clínica Universidad de Navarra.

Doble energía que posibilita llevar a cabo estudios complejos
Una de las mayores ventajas de la utilización de los mapas de yodo como biomarcadores es que “permitirán una mejora de la detección temprana de lesiones tumorales ocultas y ayudarán a evaluar con antelación la respuesta a los tratamientos del cáncer”, apuntan los radiólogos. De esta manera, se podrán monitorizar y planificar los tratamientos o cambiarlos en caso de que se muestren poco efectivos, un aspecto fundamental en pacientes oncológicos.

Entre otras opciones, la doble energía posibilitará llevar a cabo estudios complejos, como evaluar la perfusión del pulmón, hígado, corazón (para detectar posibles alteraciones, como estenosis coronaria y sus consecuencias en el miocardio) o cerebro; también se podrá evaluar el tejido óseo, así como determinar la composición, por ejemplo, de las litiasis renales y, según ésta, decidir el tratamiento más adecuado. “Las imágenes obtenidas con el nuevo TC nos permitirán precisar aún cambios más sutiles que nos indican estadios precoces de enfermedades que hasta ahora no se podían detectar”, subraya el Dr. Jesús Pueyo, especialista de Radiodiagnóstico de la Clínica.

El nuevo TC permite diferenciar con precisión tumores de tejido sano con menor dosis de radiación
Fuente: Clínica Universidad de Navarra

Mayor número de detectores = mayor rapidez
Otro de los beneficios que aporta el nuevo TC, debido a su mayor número de detectores (192 frente a los 64 convencionales), es la mayor rapidez y cobertura de adquisición de imagen que “posibilita análisis anatómicos extensos y precisos, con cortes muy finos, en apenas unos segundos”. De esta manera, reduce al mínimo las posibles alteraciones de la imagen debidas al movimiento y aumenta su calidad, aspectos fundamentales para estudios de pacientes inestables hospitalizados, en UCI o procedentes de Urgencias.

Además, gracias a los dos tubos de rayos X que posee, es capaz de adquirir los estudios de imagen con mayor velocidad, de manera que el nuevo TC “permite estudiar el corazón y los vasos coronarios con gran detalle, obteniendo, incluso, una imagen completa del corazón en menos de un latido”, precisa el radiólogo. Este TC, denominado Somatom Force, también permitirá optimizar la cantidad de contraste yodado necesaria para realizar las exploraciones, con una reducción hasta de un 30%, disminuyendo los posibles efectos secundarios derivados de su utilización, como el daño renal.

Este nuevo sistema adquirido por la Clínica Universidad de Navarra ofrece, entre sus principales ventajas, la realización de estudios con una dosis de radiación hasta un 50% menor que la requerida por los actuales sistemas, sin perder calidad de imagen. Por este motivo, “este equipo es particularmente adecuado para el estudio de pacientes de unidades de Chequeos, pacientes oncológicos sometidos a numerosas exploraciones de seguimiento y para pacientes pediátricos”, detalla el director del Servicio de Radiodiagnóstico de la Clínica, el Dr. Gorka Bastarrika.

Frontier, una nueva plataforma de investigación y desarrollo única en España
Los avances que incorpora el Somatom Force, desarrollado por la casa alemana Siemens Healthineers, se completan con las nuevas herramientas de software muy desarrolladas para el post-procesado de las imágenes con las que se obtendrán diagnósticos de gran precisión y se podrá profundizar en la medicina personalizada. El Servicio de Radiodiagnóstico dispondrá, además, de una nueva plataforma de investigación y desarrollo, única en España, denominada Frontier, en la que “investigaremos nuevas herramientas diagnósticas en estrecha colaboración con nuestro equipo de ingenieros y con Siemens”.

Redacción Farmacosalud.com

Los médicos no disponen de ninguna herramienta para detectar precozmente los pacientes de cáncer de mama que sufrirán metástasis en los huesos, un proceso que se producirá en el 15-20% de los enfermos. Y en particular, no pueden identificar a los pacientes que se podrían beneficiar anticipadamente de tratamientos específicos de metástasis, como el ácido zoledrónico. Un estudio[1] liderado por el profesor Robert E. Coleman, de la Universidad de Sheffield, y el investigador ICREA del Instituto de Investigación Biomédica (IRB Barcelona), Roger Gomis, publicado en ‘Lancet Oncology’, descubre la amplificación del gen MAF como una aproximación que permite estratificar a los pacientes de cáncer de mama que se beneficiarían del uso de ácido zoledrónico en un contexto adyuvante (pacientes negativos para MAF), de aquellos que les sería perjudicial (positivos para MAF y que no estén en postmenopausia). El descubrimiento original fue patentado y transferido a la empresa Inbiomotion del IRB Barcelona y ICREA, creada a finales de 2010. Inbiomotion, pilotada por la empresa de capital riesgo Ysios Capital y la Caixa Capital Risc, ha desarrollado la tecnología necesaria para validar el marcador en estudios clínicos.

Gráfico de metástasis de un tumor primario de mama a huesos
Autor de la imagen: Formas Naturales para Inbiomotion, IRB Barcelona
Fuente: IRB Barcelona

Las metástasis óseas son el único tipo de metástasis que disponen de tratamientos que, aunque sin curarlas, las mantiene controladas. Ahora bien, la terapia sólo se administra una vez la metástasis se manifiesta y suele ser demasiado tarde. Estudios preliminares indican que los mismos fármacos para tratarlas serían igualmente válidos para evitarlas, por ello identificar los pacientes que podrían beneficiarse de los fármacos es clave. “Es aquí donde este descubrimiento del IRB Barcelona, validado por este estudio en ‘Lancet Oncology’ puede ser de gran utilidad para la clínica y evitaría el tratamiento de pacientes que no se beneficiarían o que podrían salir perjudicados”, sugiere Gomis, jefe del laboratorio Control de Crecimiento y Metástasis.

Aproximadamente, hay un millón de nuevos casos de tumor mamario al año. El tratamiento preventivo contra las metástasis al hueso puede tener efectos secundarios indeseables y un coste elevado; por tanto, no se puede administrar masivamente, cuando ya se sabe que podría ser perjudicial para el 4% de los pacientes. “Para implementar un test diagnóstico de acompañamiento a un tratamiento, primero hay que saber qué pacientes pueden beneficiarse de él y cuáles no. Nuestro descubrimiento ofrece un modo de distinguirlos, cuando antes no era posible”, confirma Gomis.

El científico Roger Gomis, investigador ICREA del Instituto de Investigación Biomédica (IRB Barcelona) y jefe del Laboratorio Control de Crecimiento y Metátasis
Fuente: IRB Barcelona

Este estudio se ha centrado en la asociación entre el beneficio del tratamiento, la amplificación del gen MAF y el resultado final. En pacientes MAF-negativos, la inclusión de ácido zoledrónico en el contexto adyuvante se asocia con mejores resultados, independientemente del estado de la menopausia. En cambio, en pacientes con MAF-positivo no postmenopáusicas en el inicio del tratamiento, observan un aumento de resultados adversos y mortalidad. La evaluación en función de MAF tiene el potencial de convertirse en un enfoque objetivo para seleccionar pacientes con cáncer de mama al que administrar un tratamiento adyuvante con bisfosfonato (es decir, ácido zoledrónico).

Joan Albanell, jefe de Oncología Médica del Hospital del Mar, afirma: “El estudio presenta evidencias nuevas para apoyar MAF como el primer biomarcador predictivo con aplicación clínica para seleccionar pacientes con cáncer de mama temprano para recibir tratamiento adyuvante de ácido zoledrónico. Si los resultados se confirman en un estudio independiente, MAF debería incorporarse a pruebas rutinarias en el cáncer de mama temprano y tendría un impacto en la vida de miles de pacientes que se beneficiarían de una selección personalizada”. El próximo paso es confirmar el hallazgo en un ensayo independiente. De confirmarse, se podría modificar la estrategia terapéutica del tumor mamario inicial y mejorar la calidad de vida de estos pacientes. “Esto es exactamente lo que estamos haciendo ahora. Inbiomotion ha completado el desarrollo de la tecnología y ha iniciado el segundo estudio clínico prospectivo/retrospectivo para validar el marcador en pacientes con cáncer de mama inicial”, explica Gomis.

El conocimiento publicado en open acces en ‘Lancet Oncology’, una de las revistas especializadas en oncología más leída, es uno de los proyectos de transferencia de tecnología del IRB Barcelona. El hallazgo dio lugar a la compañía Inbiomotion, fundada por Gomis y participada también por ICREA. La spin off recibió financiación en 2012 y 2016 del fondo de capital riesgo Ysios Capital, la Caixa Capital Risc y la Fundación Vila Casas, para desarrollar las herramientas para realizar los ensayos clínicos. La investigación se ha llevado a cabo en colaboración con varios centros clínicos en Europa, incluyendo el Hospital del Mar con el Dr. Joan Albanell, la Fundación Jiménez Díaz con el Dr. Federico Rojo, el IRB Barcelona con el Dr. Roger Gomis y el Centro de Investigación del Cáncer de Sheffield con Robert E. Coleman, experto mundial en metástasis óseas, y Inbiomotion con el Dr. Juan Carlos Tercero y el Dr. Joël Jean-Mairet. El laboratorio del Dr. Roger Gomis cuenta con financiación de la Fundación BBVA, el Ministerio de Economía y Competitividad y la Generalitat de Catalunya.

Descubierto un mecanismo de resistencia a trastuzumab-emtansina

Por otra parte, investigadores del Centro de Investigación Biomédica en Red de Cáncer (CIBERONC) en el Centro de Investigación del Cáncer de Salamanca, el Hospital Clínico Universitario de Albacete y el Vall d’Hebron Instituto de Oncología (VHIO) han descrito un nuevo mecanismo de resistencia al fármaco trastuzumab-emtansina (T-DM1) en cáncer de mama. El estudio,[2] fruto de la colaboración entre los grupos de investigación liderados por los doctores Atanasio Pandiella, Alberto Ocaña y Joaquín Arribas, se ha publicado en la revista ‘Cancer Research’.

El T-DM1 es un fármaco del tipo Conjugados Anticuerpo-Fármaco (ADC, por sus siglas en inglés “Antibody-Drug Conjugate”) que se usa para tratar tumores HER2 positivos. Estos tumores representan aproximadamente un 20% de todos los tumores mamarios, que responden bien a terapias anti-HER2, basadas en trastuzumab o en inhibidores de la actividad quinasa de HER2. Sin embargo, en ocasiones estas terapias fallan o las pacientes dejan de responder. Debido a esto, se desarrolló T-DM1, un derivado de trastuzumab al cual se encuentran unidas moléculas del potente agente antimicrotubular DM1. El T-DM1 se utiliza para el tratamiento de pacientes refractarias a los tratamientos anti-HER2 más convencionales.

Fuente: CIBERONC / Centro de Investigación Biomédica en Red (CIBER)

A pesar de que T-DM1 muestra eficacia, con el tiempo se desarrollan resistencias a T-DM1. El objetivo de este estudio se centró en descubrir el origen de tales resistencias para luchar contra ellas. En el trabajo, los investigadores del CIBERONC describen uno de los mecanismos de escape que pueden presentar las células tumorales de mama HER2+ para evitar la acción de T-DM1. Tal mecanismo se basa en un déficit de la función proteolítica de los lisosomas. De hecho, la acción antitumoral de T-DM1 requiere su internalización y degradación dentro de los lisosomas, gracias a la actividad de proteinasas ácidas presentes en esas organelas.

Los autores de la investigación aislaron células resistentes a T-DM1 para estudiarlas, y observaron que sus lisosomas presentan un pH más alcalino de lo habitual, lo cual dificulta la función de las proteasas lisosomales. “Este hallazgo abre las puertas al potencial uso de acidificadores lisosomales para mejorar la eficacia de T-DM1”, explica Atanasio Pandiella, co-coordinador del Programa de Investigación en Cáncer de Mama del CIBERONC. La publicación también describe la existencia de otros mecanismos independientes de la alteración del pH lisosomal. Actualmente se están llevando a cabo estudios para caracterizar esos mecanismos. “En conjunto, estos estudios de resistencia a T-DM1 podrían facilitar la optimización del uso de ese fármaco en pacientes con cáncer de mama HER2+. Es más, el trabajo publicado puede ofrecer pistas acerca de los mecanismos generales de resistencia a ADCs, más allá de T-DM1”, explica el investigador. De hecho, se postula que otros ADCs que utilicen la misma vía de internalización y degradación de T-DM1 podrían perder eficacia si las células diana carecen de una función proteolítica lisosomal adecuada.

La ecografía automática en 3D de mama (ABUS)

Por otro lado, la ecografía automática 3D de mama es una tecnología de ultrasonidos que no emite radiación ni causa dolor y que está especialmente indicada para realizar pruebas en mamas densas, es decir, aquellas en las que hay un mayor volumen de tejido mamario que grasa. El sistema ABUS consta de una base de ecógrafo con ruedas dotado de un brazo adaptable con un cabezal en su zona distal. Este cabezal lleva instalado un transductor de 15 cm de zona útil (los transductores tradicionales ecográficos son de tan solo 3 centímetros) que se coloca sobre la mama de la paciente en decúbito supino. El transductor posee una forma anatómica que se adapta a la forma de la mama.

La ecografía automática en 3D de mama (ABUS)
Fuente: GE Healthcare / Hospital Quirónsalud / Docor Comunicación

Gracias al transductor, mucho más grande que el que incorporan los ecógrafos habituales y con forma anatómica, el ABUS se adapta a la forma de la mama y genera una imagen tridimensional. Esto puede permitir al radiólogo analizar la lesión simultáneamente en planos transversal y coronal, y navegar por las imágenes de forma interactiva. Según estudios realizados por la compañía GE Healthcare, combinando tecnologías como la mamografía y la ecografía 3D automática, la posibilidad de localizar cánceres invasivos en mamas densas tiene un incremento relativo del 55% si se compara la mamografía solamente.[3]

Referencias
1. Coleman RE, Hall A, Albanell J, Hanby A, Bell R, Cameron D, Dodwell D, Marshall H, Jean-Mairet J, Tercero JC, Rojo F, Gregory W, and Gomis RR. Effect of MAF Amplification donde treatment outcomes with adyuvante zoledrónico ácido in early breast cancer: a secondary analysis of the Internation, open-label, randomised, controlled, phase 3 AZURE (BIG 01/04) Lancet Oncology (2017) Doi: 10.1016 / S1470-2045 (17) 30603-4
2. Resistance to the Antibody-Drug Conjugate T-DM1 Is Based in a Reduction in Lysosomal Proteolytic Activity. Ríos-Luci C, García-Alonso S, Díaz-Rodríguez E, Nadal-Serrano M, Arribas J, Ocaña A, Pandiella A. Cancer Res. 2017 Sep 1;77(17):4639-4651. doi: 10.1158/0008-5472.CAN-16-3127. Epub 2017 Jul 7.
3. Brem RF, Tabár L, et.al. Assessing Improvement in Detection of Breast Cancer with Three-dimensional Automated Breast US in Women with Dense Breast Tissue: The somoInsight Study. Radiology.2015 Mar; 274(3): 663-73

Redacción Farmacosalud.com

La Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL), la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), la Sociedad Española del Dolor (SED) y la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR) han publicado GADO, la primera guía para el abordaje interdisciplinar del dolor oncológico. El manual tiene como objetivo ampliar el conocimiento de todos los profesionales involucrados en el cuidado del dolor oncológico. Según reza en esta guía, las consecuencias del manejo subóptimo del dolor son devastadoras para la funcionalidad y calidad de vida de los pacientes.

En este sentido, el doctor Alberto Alonso, coordinador de la Guía y subdirector de la revista Medicina Paliativa de la SECPAL, alienta al trabajo conjunto de estos profesionales: “La coordinación es esencial para que, por un lado, el paciente pueda beneficiarse de todas las posibilidades de tratamiento y, por otro lado, para asegurar la continuidad asistencial”. Este es el primer documento que recoge los diferentes puntos de vista de estas especialidades afectadas, tal y como señala el doctor Alonso, quien asegura que la causa más habitual del dolor en pacientes oncológicos es la ausencia de una adecuada integración entre los diferentes profesionales.

Doctora Concha (Concepción) Pérez
Fuente: www.farmacosalud.com (IMAGEN DE ARCHIVO)

Por este motivo, el doctor Juan Antonio Virizuela, también coordinador de la Guía y representante de SEOM, defiende la importancia de ofrecer a los profesionales involucrados una herramienta que amplié el conocimiento de esta dolencia y les ayude a interactuar con el resto de disciplinas: “No podemos permitir que el paciente oncológico tenga dolor durante su proceso por falta de formación. Este es un reto que la guía ayudará a cumplir”.

El nuevo documento recoge aspectos prácticos y teóricos
Según la doctora Concepción Pérez, coordinadora de la Guía y vocal de la Junta Directiva de la SED, esta es la primera vez que los esfuerzos individuales de las sociedades científicas logran coordinarse y unirse en un documento único. “El resultado es una visión integral del tratamiento del dolor en el paciente con cáncer. La guía recoge aspectos prácticos y teóricos valorando la evidencia y recogiendo la experiencia de las cuatro sociedades representativas en el abordaje del dolor oncológico, haciéndolo un documento imprescindible en el tratamiento del dolor en el cáncer”, asegura la doctora Pérez.

“La guía GADO constituye un soporte del conocimiento en el campo del dolor Oncológico. Los pacientes afectos de cáncer y dolor tienen el derecho de ser tratados con los conocimientos y los medios adecuados con el objetivo de satisfacer la calidad de vida de los mismos”, concluye el doctor Francisco Villegas, coordinador de la Guía y miembro del Grupo de Trabajo de Dolor Oncológico de la Sociedad Española del Dolor (SED).

El dolor es un síntoma muy frecuente en cáncer, por lo que, en palabras del doctor Alfredo Ramos, coordinador de la Guía y portavoz de la SEOR, debe ocupar un lugar importante en la historia del paciente y ser tratado de forma adecuada por el profesional sanitario. Para este especialista, la estructura, concepción y contenido de esta Guía es “absolutamente novedosa, fácil de manejar e imprescindible para cualquier médico que esté interesado en el tratamiento del dolor”. En la actualidad, los analgésicos y las posibles combinaciones para cada tipo de dolor permiten un equilibrio entre la eficacia y la seguridad. De esta forma, se estima que los tratamientos disponibles logran controlar este trastorno en más del 90% de los casos. Tal y como explica el doctor Virizuela, el conocimiento de los efectos secundarios ayudará a los profesionales sanitarios a prevenirlos y a mejorar la calidad de vida de los pacientes, el fin último de esta Guía.

Redacción Farmacosalud.com

De una vez por todas, en oncología hay que llamar las cosas por su nombre. Así, sin más. El cáncer es cáncer, y punto, tal y como viene a decir la doctora Ruth Vera, nueva presidenta de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM): “Afortunadamente, cada vez se evidencia más que la percepción del cáncer está cambiando. El cáncer ya no es un estigma y la enfermedad no se oculta”. Y es que, según Vera, “hay que utilizar la palabra cáncer con precisión y normalidad, evitando eufemismos como «una larga o penosa enfermedad» y no hacer un uso fuera de contexto, como sinónimo de lacra. Hoy en día el 50% de los cánceres se curan y por suerte que te diagnostiquen de cáncer ya no es sinónimo de muerte”.

Doctora Ruth Vera
Fuente: SEOM

Uno de los objetivos de la doctora Vera al frente de SEOM es trabajar para seguir mejorando las estrategias terapéuticas y los procesos asistenciales, con el fin de lograr que “todos los pacientes puedan acceder a todos los fármacos oncológicos de nueva generación” y que todo ello redunde en “una mayor equidad entre los pacientes de las distintas comunidades autónomas”. Por lo que respecta a los aspectos estrictamente formativo-profesionales de la oncología española, la facultativa opina que “en España hay carencia de formación por parte del sistema público de salud”. Para Vera, “otro problema son los sistemas de contratación basados en ‘listas de contratación’, donde los méritos profesionales no son valorados, lo que hace difícil la contratación de talento y a la larga produce un deterioro de la calidad de la asistencia”.

-¿En general, qué retos se ha marcado al frente de la SEOM?
Que se establezca una Estrategia Nacional de Medicina de Precisión que evite inequidades en el acceso a fármacos novedosos, y a la vez trabajar para velar por la sostenibilidad del actual Sistema Nacional de Salud.

-En el pasado Congreso de la SEOM, donde fue elegida presidenta de esta sociedad médica, usted apuntaba que la medicina personalizada supone el reto principal en oncología…
En la Medicina de Precisión no se trata sólo de poner un tratamiento a una persona con determinada mutación, sino que debemos integrar todos los datos clínicos como antecedentes, comorbilidades, polimedicación, preferencias del paciente, etc. En este punto entramos también en otro reto que es el Real World Evidence, el ámbito de protección de datos y de la bioética.

-También aludió al big data, a la calidad asistencial de los pacientes con cáncer y a dos aspectos que usted acaba de comentar, la equidad y la sostenibilidad. ¿Qué puede ampliarnos al respecto?
Que son cuatro aspectos en los que estamos trabajando en SEOM. Además de la investigación de las alteraciones genéticas, hemos de conocer los resultados de los tratamientos, integrar todos los datos clínicos y analizar todos estos datos mediante análisis de big data.

Big Data
Autor/a de la imagen: DARPA
Fuente: Wikimedia Commons

Si somos capaces de seleccionar el mejor tratamiento para un paciente, y sabemos los resultados esperables, esto nos debería ayudar a ajustar los costes de cada proceso, evitando gastar en tratamientos que no van a ser efectivos, mejorando la sostenibilidad y permitiendo que todos los pacientes puedan acceder a todos los fármacos oncológicos de nueva generación. Este conocimiento nos debería ayudar también a tener una mayor equidad entre los pacientes de las distintas comunidades autónomas.

Aplicar el mejor tratamiento para cada caso es un paradigma de la calidad, aunque también hay otros paradigmas como el hecho de que todos los pacientes con cáncer avanzado, susceptibles de recibir tratamiento, sean valorados por un oncólogo médico.

-¿Es verdad que en España hay déficit de formación en Oncología?
En España hay carencia de formación por parte del sistema público de salud. La formación médica continuada está financiada sobre todo por la industria farmacéutica y en menor medida por los propios médicos. Sin ella no sería posible estar actualizados en los últimos tratamientos e investigaciones sobre cáncer. Las Sociedades Científicas organizan los congresos, establecen consensos y estándares de calidad… Otros foros organizan también reuniones científicas, generalmente sobre aspectos muy concretos. Las nuevas tecnologías también permiten en ocasiones acceder al nuevo conocimiento, pero es más un esfuerzo personal que favorecido por parte del sistema público.

Otro problema son los sistemas de contratación basados en ‘listas de contratación’, donde los méritos profesionales no son valorados, lo que hace difícil la contratación de talento y a la larga produce un deterioro de la calidad de la asistencia.

-De todos modos, no faltan los elogios a la hora de valorar la capacidad de la sanidad española en el ámbito de la oncología…
En España existen expertos reconocidos internacionalmente que lideran investigaciones europeas y mundiales y asesoran a compañías privadas. España ocupa un lugar destacado en la realización de ensayos clínicos desarrollados en distintos países al mismo tiempo y en investigaciones traslacionales promocionadas o apoyadas por la industria. Pero la calidad no es homogénea. Igual que no hay equidad en el acceso a fármacos, hay diferencias en los sistemas de contratación de médicos -unos buscan talento y otros van a las listas de contratación-, y las posibilidades de investigación también varían al igual que las cargas de trabajo que soportan los médicos. Si queremos que la calidad sea alta de una manera homogénea, hemos de elevar el listón en todos los aspectos -ensayos clínicos, investigación, contratación de talento, incentivación- y en todos los hospitales.

En este video, grabado durante el 25 Simposio TTD (Grupo Español de Tratamiento de los Tumores Digestivos), la presidenta de SEOM aborda otros aspectos de la actualidad de la oncología española

-¿Cuál es, a su juicio, la asignatura pendiente en la investigación contra el cáncer?
La dotación de recursos económicos a la investigación. Es importante que se establezca una política laboral de estabilidad que mantenga el nivel competitivo de las investigaciones en cáncer.

-¿Hay algún avance terapéutico o diagnóstico que sea inminente y que usted quiera destacar?
En los próximos años los datos procedentes de ensayos clínicos aportarán información relevante sobre el impacto de la medicina personalizada guiada por alteraciones genómicas en parámetros relevantes, como supervivencia y costes asociados al uso de estas técnicas y tratamientos. Además, los avances científicos abrirán opciones terapéuticas adicionales. A medida que los datos se acumulen, y la experiencia de la implantación clínica madure, el paradigma de la Oncología de precisión se convertirá en el estándar de tratamiento.

-¿Cómo incide en la lucha contra el cáncer el hecho de que gente famosa haya sufrido esta patología y lo haya difundido públicamente?
Estas acciones son muy positivas de cara a la normalización de la enfermedad. Demuestra que se puede hablar, comentar y pronunciar la palabra abiertamente. Se desdramatiza la situación y se ayuda a todos los pacientes anónimos a sentirse algo mejor y a comprender que es una enfermedad que afecta a muchísimas personas.

Piezas componiendo la palabra ‘cáncer’ en inglés (‘cancer’)
Autor/a de la imagen: Nick Youngson (CC BY-SA 3.0 Alpha Stock Images)
Fuente: www.thebluediamondgallery.com / Creative Commons

-Por cierto… ¿por qué se sigue llamando al cáncer una ‘larga enfermedad’, entre otras denominaciones, en lugar de identificarlo por su nombre?
Afortunadamente, cada vez se evidencia más que la percepción del cáncer está cambiando. El cáncer ya no es un estigma y la enfermedad no se oculta. En SEOM llevamos muchos años trabajando en la no estigmatización y defendiendo el uso apropiado de la palabra cáncer porque sabemos el impacto que tiene cualquier noticia sobre este tema en los pacientes, sus familiares y la sociedad.

La contribución de los medios de comunicación y de las redes sociales a esta normalización es fundamental por su relevante papel de altavoz. Hay que utilizar la palabra cáncer con precisión y normalidad, evitando eufemismos como «una larga o penosa enfermedad» y no hacer un uso fuera de contexto, como sinónimo de lacra.

Hoy en día el 50% de los cánceres se curan y por suerte que te diagnostiquen de cáncer ya no es sinónimo de muerte. Todos los profesionales y medios de comunicación tenemos responsabilidad a la hora de utilizar bien el término y luchar contra la estigmatización.

Redacción Farmacosalud.com

Ya es oficial: los médicos no tendrán que tributar a Hacienda por ser invitados a formarse en los congresos, aunque esa invitación llegue por iniciativa de los laboratorios. La posibilidad de rendir cuentas a la Agencia Tributaria por tal concepto se había apuntado meses atrás y había provocado, lógicamente, mucha intranquilidad en el colectivo de profesionales de la salud. A criterio del doctor Jaume Sellarès, vicepresidente del Col·legi de Metges de Barcelona (COMB) [Colegio de Médicos de Barcelona], la reciente reforma del IRPF en la que se oficializa el descarte de la medida impositiva deja satisfechas las aspiraciones y reclamaciones de los médicos españoles en relación a su asistencia a congresos médicos: “La formación continuada es una obligación deontológica porque las innovaciones y los cambios en nuestra profesión son constantes. Introducir cambios legislativos que dificulten estas actividades iría en detrimento de su función primordial: mantener la competencia clínica de los profesionales”.

La polémica surgió cuando un informe de la Agencia Tributaria consideraba que financiar los gastos de asistencia a un foro médico era una retribución en especie, por lo que los facultativos que recibían esas ayudas (cobertura de gastos de desplazamiento, alojamiento, etc) debían pagar el IRPF correspondiente.

Doctor Jaume Sellarès
Fuente: Col·legi de Metges de Barcelona

Según el Real Decreto en el que se entiende que queda descartada la tributación por invitaciones a congresos médicos, ‘no tendrán la consideración de retribuciones en especie, a efectos de lo previsto en el artículo 42.2.a) de la Ley del Impuesto, los estudios dispuestos por instituciones, empresas o empleadores y financiados directa o indirectamente por ellos para la actualización, capacitación o reciclaje de su personal, cuando vengan exigidos por el desarrollo de sus actividades o las características de los puestos de trabajo, incluso cuando su prestación efectiva se efectúe por otras personas o entidades especializadas’. A este respecto, el doctor Sellarès subraya que “las actividades formativas son una obligación para los médicos, quienes debemos mantener nuestra capacitación a lo largo de nuestra vida profesional. La asistencia a congresos es una más de las actividades formativas”.

De haberse llevado adelante la medida tributaria, el paciente no lo habría notado
Según el vicepresidente del Col·legi de Metges de Barcelona, “imponer una nueva tributación a los médicos, y especialmente por actividades formativas, parece un sinsentido; los impuestos deben ser progresivos en función de la renta”.

Sellarès cree que si al final se hubiera llevado adelante la obligación de tributar por formarse en congresos médicos, la atención que reciben los usuarios de la sanidad no habría cambiado: “No lo habrían notado; recuérdese que en los últimos años se ha producido una importante disminución salarial que no ha afectado a la calidad en la atención a los pacientes. No, la formación es una obligación para los médicos y no es éticamente justificable trasladar las consecuencias tributarias, salariales o del entorno laboral a la atención que reciben los pacientes”.

Redacción Farmacosalud.com

En el presente informe, correspondiente al mes de febrero, se reseñan los medicamentos ya evaluados por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), considerados de mayor interés para el profesional sanitario. Se trata de opiniones técnicas positivas de la AEMPS que son previas a la autorización y puesta en el mercado del fármaco, lo que sucederá dentro de algunos meses, informa la AEMPS mediante un comunicado. Una vez los fármacos se hayan autorizado, toda la información de cada uno de ellos (desde la ficha técnica y prospecto, hasta sus condiciones de prescripción, uso y disponibilidad real en el mercado) se podrá consultar en la web de la AEMPS, dentro de la sección CIMA: Centro de Información Online de Medicamentos de la AEMPS.

NUEVOS MEDICAMENTOS

Opiniones positivas

Alpivab (PERAMIVIR)

Indicación aprobada: Tratamiento de gripe no complicada en adultos y niños desde los 2 años de edad. Estará disponible como concentrado para solución para infusión (200 mg).

Amglidia (GLIBENCLAMIDA)

Autor/a de la imagen: Enric Arandes
Fuente: E. Arandes / www.farmacosalud.com

Indicación aprobada: Tratamiento de diabetes mellitus neonatal, para su uso en neonatos, lactantes y niños. Las sulfonilureas, como Amglidia, han mostrado ser eficaces en pacientes con mutaciones en los genes que codifican para los canales de potasio ATP-sensibles de las células Beta y en diabetes mellitus transitoria neonatal relacionada con el cromosoma 6q24. Estará disponible como suspensión oral (0,6 mg/ml y 6 mg/ml). Este medicamento fue designado como medicamento huérfano por la Comisión Europea el 15 de enero de 2016.

Mylotarg (GENTUZUMAB OZOGAMICINA)

Indicación aprobada: Terapia combinada con daunorubicina y citarabina para el tratamiento de pacientes a partir de 15 años de edad con leucemia mieloide aguda de novo que exprese CD33 previamente no tratados, excepto la leucemia promielocítica aguda. Estará disponible como 5 mg en polvo para concentrado para solución para infusión. El principio activo es gemtuzumab ozogamicina, una inmunoglobulina G del subtipo 4 humanizada (IgG4), anticuerpo dirigido al CD33. El CD33 está conjugado a la calicheamicina, una toxina que induce cortes en la doble hebra del ADN, y como consecuencia induce la parada del ciclo celular y la apoptosis de la célula. Este medicamento fue designado como medicamento huérfano por la Comisión Europea el 18 de octubre de 2000.

Cambios de especial interés sanitario en medicamentos ya autorizados

Nuevas indicaciones con dictamen positivo para su autorización

Para las indicaciones ya autorizadas se recomienda consultar el texto completo de las mismas en las fichas técnicas disponibles en la web de la AEMPS, dentro de la sección CIMA: Centro de Información Online de Medicamentos de la AEMPS.

Bosulif (BOSUTINIB)

Células leucémicas
Autor/a: See Source
Fuente: A Surprising New Path to Tumor Development. PLoS Biol 3/12/2005: e433 doi:10.1371/journal.pbio.0030433 / Wikipedia / Ayacop

Nueva indicación (extensión de las indicaciones ya autorizadas): Bosulif está indicado para el tratamiento de pacientes adultos con: Con diagnóstico reciente de leucemia mieloide crónica con cromosoma Philadelphia positivo (LMC Ph+) en fase crónica (FC). Leucemia mieloide crónica con cromosoma Philadelphia positivo (LMC Ph+) en FC, fase acelerada (FA) o fase blástica (FB tratados previamente con uno o más inhibidores de la tirosina quinasa [TKI(s), por sus siglas en inglés] y para quienes imatinib, nilotinib y dasatinib no se consideran opciones adecuadas de tratamiento.

Indicaciones ya autorizadas: Bosulif está indicado para el tratamiento de pacientes adultos con leucemia mieloide crónica con cromosoma Philadelphia positivo (LMC Ph+), en fase crónica (FC), fase acelerada (FA) o fase blástica (FB), tratados previamente con uno o más inhibidores de la tirosina quinasa [TKI(s), por sus siglas en inglés] y para quienes imatinib, nilotinib y dasatinib no se consideran opciones adecuadas de tratamiento.

Feraccru (MALTOL FÉRRICO)

Nueva indicación (extensión de la indicación ya autorizada; cambio destacado en negrita): Feraccru está indicado en adultos para el tratamiento de la deficiencia de hierro. Indicación ya autorizada: Feraccru está indicado en adultos para el tratamiento de la anemia ferropénica (AF) en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII).

Isentress (RALTEGRAVIR)

Nueva indicación (extensión de la indicación ya autorizada): Isentress está indicado en combinación con otros fármacos antirretrovirales para el tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1) Indicación ya autorizada: Isentress está indicado en combinación con otros fármacos antirretrovirales para el tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1) en adultos, adolescentes, niños y lactantes a partir de 4 semanas de edad.

Kineret (ANAKINRA)

Nueva indicación: Kineret está indicado en adultos, adolescentes, niños y lactantes a partir de los 8 meses de edad, con un peso corporal de 10 kg o superior, para el tratamiento de la enfermedad de Still, incluyendo artritis idiopática juvenil sistémica (AIJs) y la enfermedad de Still del adulto (ESA), con características sistémicas de actividad de la enfermedad moderada a alta, o en pacientes con actividad de la enfermedad continua después del tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) o glucocorticoides.

Autor/a: PublicDomainPictures
Fuente: Pixabay / Public Domain

Indicaciones ya autorizadas: Kineret está indicado en adultos para el tratamiento de los signos y síntomas de la artritis reumatoide (AR) en combinación con metotrexato, en aquellos pacientes que no hayan respondido bien a la administración de metotrexato solo. Kineret está indicado en adultos, adolescentes, niños y lactantes a partir de los 8 meses de edad, con un peso corporal de 10 kg o superior, para el tratamiento de los síndromes periódicos asociados a criopirina (CAPS), a saber: Enfermedad inflamatoria multisistémica de inicio neonatal (NOMID)/ síndrome articular, cutáneo y neurológico infantil crónico (CINCA); Síndrome de Muckle-Wells (MWS); Síndrome autoinflamatorio familiar por frío (FCAS).

Lynparza (OLAPARIB)

Nueva indicación (para las nuevas presentaciones de 100 y 150 mg comprimidos recubiertos con película): Lynparza está indicado como monoterapia para el tratamiento de mantenimiento de pacientes adultas con cáncer de ovario epitelial de alto grado, trompa de Falopio, o peritoneal primario, sensible a platino, en recaída, que responden (completa o parcialmente) a quimioterapia basada en platino. Indicación ya autorizada (para la presentación de cápsulas duras se mantiene como hasta ahora): Lynparza está indicado como monoterapia para el tratamiento de mantenimiento de pacientes adultas con cáncer de ovario epitelial seroso de alto grado, trompa de Falopio, o peritoneal primario, con mutación BRCA (germinal y/o somática), sensible a platino, en recaída, que están en respuesta (respuesta completa o parcial) a quimioterapia basada en platino.

Xgeva (DENOSUMAB)

Nueva indicación (extensión de la indicación ya autorizada): Prevención de eventos relacionados con el esqueleto (fractura patológica, radioterapia ósea, compresión de la médula espinal o cirugía ósea) en adultos con tumores malignos avanzados que afecten al hueso. Indicaciones ya autorizadas: Prevención de eventos relacionados con el esqueleto (fractura patológica, radioterapia ósea, compresión de la médula espinal o cirugía ósea) en adultos con metástasis óseas de tumores sólidos. Tratamiento de adultos y adolescentes con el esqueleto maduro con tumor de células gigantes de hueso no resecable o cuando la resección quirúrgica implique morbilidad grave.

Redacción Farmacosalud.com

Es una de las noticias del siglo: unos investigadores han descubierto cómo eliminar las células tumorales durmientes, las que están detrás de la resistencia a los tratamientos y detrás también de las recaídas de pacientes aparentemente curados de su cáncer. Células que, porque no decirlo, han provocado multitud de quebraderos de cabeza a los oncólogos por su capacidad de permanecer ocultas -durante años y a veces durante décadas- y reaparecer cuando uno menos de lo espera. Pues bien, el doctor Héctor G. Palmer, uno de los descubridores del método para eliminar a esas unidades ‘durmientes’, calcula que en 5 años podrían empezar los ensayos clínicos en humanos, mientras que en 10 años la revolucionaria técnica podría estar ya usándose de manera generalizada, en la práctica clínica. Por ahora, los experimentos se han realizado en modelos de laboratorio (modelos animales con células derivadas de pacientes, cultivos ex vivo, etc.)

El trabajo liderado por Palmer, investigador principal del Grupo de Células Madre y Cáncer del Vall d’Hebron Instituto de Oncología (VHIO) [Barcelona], y cuya primera autora es la Dra. Isabel Puig, del mismo grupo, ha servido para hallar una nueva diana terapéutica que podría ayudar a deshacerse de las células tumorales resistentes a los fármacos y responsables de las recaídas: el factor epigenético TET2. La investigación se ha publicado en ‘The Journal of Clinical Investigation’. Este descubrimiento ha sido posible después de diez años de investigación, fruto del esfuerzo de todo el grupo multidisciplinar del VHIO, en colaboración con la Asociación Española Contra el Cáncer (AECC), la fundación Fero, el Instituto de Salud Carlos III, Ciberonc y Cellex.

El doctor Palmer (en el centro con los brazos cruzados) y la doctora Puig (a la izquierda con guantes y material de laboratorio), junto a investigadores que han participado en el estudio
Fuente: Vall d’Hebron / VHIO / Galènia

Células durmientes que despiertan, actúan como células madre y causan metástasis
Por definición, un tumor está conformado por células que han adquirido todas las alteraciones necesarias para crecer y multiplicarse de forma continua e incontrolada. Sin embargo, existen mecanismos moleculares que son capaces de imponerse sobre este crecimiento obligando a algunas de estas células a entrar en latencia. Hasta la fecha, la mayoría de los fármacos frenan el crecimiento de los tumores matando a las células que proliferan y no aquellas que están dormidas. Éstas, indetectables en su mayoría, permanecen en el organismo como semillas, dispersándose por diferentes rincones del cuerpo y siendo resistentes a los tratamientos. Por motivos aún desconocidos, en un momento determinado estas células durmientes se despiertan, actúan como células madre, regeneran todo el tumor original y se propagan a nuevos órganos, lo que se conoce como metástasis.

“Para los pacientes es muy importante confiar en que los tratamientos funcionarán y que, en el caso de buena respuesta, la enfermedad no volverá a aparecer. Sin embargo, hasta la fecha esta es una promesa que no se les puede hacer. Esta situación les genera a los pacientes angustia, pensando que pueden recaer en el futuro, un peso difícil de llevar tanto para ellos como para sus familias”, explica el doctor Palmer a través de un comunicado del VHIO.

El factor epigenético TET2, determinante para la latencia de los agentes tumorales
La investigación liderada por este experto ha servido para perfeccionar un nuevo método que permite identificar y aislar las células durmientes. “Esta fue la llave mágica que abrió el estudio de estas células latentes, las semillas que dan lugar a las recaídas en los pacientes aparentemente curados”, comenta el doctor. Una vez identificadas las esquivas unidades durmientes, se ha logrado conocer varias de sus características clave. Y entre ellas, resulta determinante la actividad del factor epigenético TET2, tal y como detalla Palmer: “Existen mecanismos ancestrales que podemos observar en otros escenarios biológicos, como la hibernación o la letargia en la que algunos seres vivos entran en momentos de adversidad para sobrevivir ante la falta de nutrientes. Al igual que estos casos no patológicos, en el caso del cáncer las células no sólo paran su maquinaria de crecimiento, sino que lo hacen de forma muy ordenada, permitiendo preservar todo su potencial para regenerar un tumor en el momento de despertarse”. En este escenario, TET2 actúa como un director de orquesta que conduce con precisión la actividad global del genoma para que se recoja ordenadamente, obligando a la célula a dormirse sin perder todo su futuro potencial maligno.

Fuente: www.farmacosalud.com / IMAGEN DE ARCHIVO
Gentileza del Centro Nacional de Microbiología. Instituto de Salud Carlos III de Madrid

De esta forma, la actividad de TET2 es fundamental para que estas unidades tumorales puedan entrar en latencia o dormirse y no morir en el proceso. El trabajo de investigación de la Dra. Puig y el Dr. Palmer demuestra que la eliminación artificial de TET2 sirve para matar a todos los agentes cancerosos latentes, convirtiéndose por tanto en una nueva diana terapéutica. “Desde que identificamos TET2 como el talón de Aquiles de las células durmientes, estamos desarrollando nuevos fármacos para bloquear su actividad enzimática. Estos fármacos permitirán eliminar las células resistentes de los tumores y prevenir futuras recaídas” añade.

“Estamos diseñando pequeñas moléculas capaces de bloquear la actividad enzimática de TET2. Estas moléculas iniciales ya las tenemos en el laboratorio funcionando y son capaces de bloquear la función de TET2 purificado o de TET2 en células tumorales. Ahora nos queda por demostrar varias cosas, entre ellas que estos pro-fármacos pueden ser más potentes, seguros y eficaces para que algún día, dentro de 5 años, puedan utilizarse para el tratamiento en el entorno de un ensayo clínico en pacientes con cáncer”, relata Palmer en declaraciones a www.farmacosalud.com.

Verificación de seguridad y eficacia de la nueva estrategia terapéutica
Así pues, la estrategia a seguir pasa en primer lugar por evaluar la seguridad y después la eficacia de los nuevos medicamentos. Para evaluar la eficacia se procedería a una combinación de tratamientos. “Dado que la quimioterapia mata a las células que se multiplican (pero las que son latentes o están dormidas de alguna manera son resistentes de forma innata), y como nosotros hemos visto que TET2 es activo y la supervivencia de las células dormidas depende de TET2, pues habría que combinar los inhibidores de TET2 con esas quimioterapias”, apunta el investigador del VHIO.

Según Palmer, en una primera secuencia se comprobaría la actividad del fármaco inhibidor como monoterapia, pero, aunque los resultados obtenidos no fueran los esperados, “no sería un fracaso porque, en realidad, la lógica que hay detrás de nuestro descubrimiento indica que será eficaz en combinación, en tanto que la quimioterapia matará cierto número de células -y por lo tanto controlará la enfermedad- y los inhibidores de TET2 eliminarán aquellas células resistentes a la quimioterapia, prolongando así el beneficio del tratamiento combinado para el paciente”.

La investigación llevada a cabo no sólo ha servido para identificar a TET2 como una posible diana terapéutica, sino que también ha permitido definir un biomarcador que posibilita la identificación de estas células durmientes y resistentes a los tratamientos. “TET2 es un enzima -precisa Palmer- que oxida el genoma tumoral dejando una huella (la 5-hidroximetilcitosina o 5hmC) que puede medirse con técnicas convencionales de laboratorio. Nosotros hemos demostrado que la alta actividad de TET2 implica altos niveles de 5hmC y una mayor posibilidad de resistir a los tratamientos y de que los pacientes recaigan. Detectando las células con 5hmC podemos predecir si un paciente resistirá a los tratamientos y si recaerá más pronto”.

Piezas componiendo la palabra ‘cáncer’ en inglés (‘cancer’)
Autor/a de la imagen: Nick Youngson (CC BY-SA 3.0 Alpha Stock Images)
Fuente: www.thebluediamondgallery.com / Creative Commons

Objetivo: que el cáncer pase de enfermedad crónica a enfermedad totalmente curable
Los datos de la investigación han demostrado que las células tumorales durmientes son un fenómeno global, pudiendo ser identificadas en diferentes tipos de cáncer como los de colon, mama, pulmón, glioblastoma, melanoma y otros. De esta forma, el hecho de disponer de biomarcadores que permitan predecir la resistencia a los tratamientos y la posibilidad de nuevas recaídas, sumado al hecho de poder aplicar inhibidores de TET2, podría servir para beneficiar a un gran número de pacientes.

Si todo el proceso investigador sigue el rumbo previsto, el nuevo enfoque terapéutico podría implicar que el cáncer dejara de ser una enfermedad crónica (crónica por la presencia de células tumorales durmientes), para convertirse en una enfermedad totalmente curable (por la eliminación de dichas células durmientes). “Bueno, ese es el propósito, el objetivo y la ilusión de esta estrategia terapéutica. Evidentemente, esto debe demostrarse una vez se empiece a evaluar la eficacia de estos inhibidores en la práctica clínica. También es verdad que la terapia de eliminación de células resistentes y células dormidas es diferente con respecto a la gran mayoría de medicamentos o tratamientos antitumorales que existen hoy en día, ya que estos últimos están diseñados simplemente para frenar el crecimiento de los tumores”, señala el facultativo.

Sin problemas por la presencia de TET1 y TET3
En principio, la inhibición de TET2 podría funcionar en ambos sexos y en todas las edades de los pacientes de cáncer. En cuanto al posible comportamiento de TET1 y TET3, los otros enzimas de la familia TET, tampoco parece que vaya a haber ningún inconveniente terapéutico. De entrada, cabe destacar que la existencia de esos tres tipos trata de garantizar que la función de las proteínas TET en el organismo esté asegurada y no falle nunca, de tal manera que si alguna falla, otra pasa a tomar su relevo. Lo que ocurre es que, en los tumores, de las tres TET la única que está realmente hiperactivada de forma anormal y aberrante es TET2, para la que ya se están diseñando unos fármacos específicos que no afectarán la función de las variantes 1 y 3 para los tejidos sanos. En definitiva, que durante el proceso de inhibición general -en todo el organismo- de TET2, los tejidos enfermos serán ‘atacados’ de manera selectiva sin que los tejidos sanos resulten dañados, puesto que TET1 y TET3 cubrirán el vacío dejado por el TET2 previamente bloqueado. “Así, cuando tratemos a un paciente esperamos ver el bloqueo de TET2 también en tejidos normales, pero allí no se perderá la función general de TET, porque los otros dos miembros de la misma familia tomarán el relevo y cubrirán la falta de actividad de TET2”, describe el doctor Palmer.

“En cambio, en un tumor, la terapia será efectiva porque los otros dos miembros de la familia (1 y 3) no están activos y el tumor sólo depende de TET2”, concluye.

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La Fundación para la Excelencia y Calidad de la Oncología (ECO) y la Asociación Española Contra el Cáncer (AECC) han presentado el informe “Necesidades no Clínicas de los Pacientes con Cáncer y Acompañantes en España: una visión multidisciplinar”. Se trata de la primera ocasión en que se comparan, en España, las distintas percepciones de profesionales médicos y pacientes y acompañantes sobre aspectos como la comunicación médico-enfermo, la participación en la toma de decisiones, la información que existe sobre la enfermedad y el tratamiento, el soporte que prestan las asociaciones, las ayudas sociales a las que se tiene acceso y la asistencia psicológica, entre otros aspectos.

(Imagen modificada) Autor/a del original: healthinfoguru
Fuente: morguefile.com (free photo)

“Nuestra Asociación trabaja, entre otros aspectos, para que los pacientes de cáncer y sus familias tengan todas sus necesidades cubiertas. Conocerlas es el primer paso, trabajar para cubrirlas es el segundo y en esa misma línea mantenemos nuestros esfuerzos. Este estudio responde a esta manera de trabajar y es el mejor ejemplo de colaboración entre distintas entidades con un objetivo común: el paciente y su familia. A la vista de las conclusiones, hay mucho trabajo por hacer y estamos a disposición de los oncólogos para que cuenten con nosotros cuando detecten necesidades psicosociales de pacientes y familiares. Para ello ponemos a disposición a todos nuestros casi 270 psicólogos y 82 trabajadores sociales en toda España”, apunta Ignacio Muñoz, presidente de la AECC.

Lagunas en la comunicación entre oncólogo y paciente
“Este informe saca a la luz diferencias significativas entre las opiniones de pacientes, acompañantes, oncólogos y enfermeros en una gran mayoría de áreas no analizadas hasta el momento y los resultados exponen algo que desde el ámbito médico ya habíamos detectado: las lagunas en la comunicación entre oncólogo y paciente. Esto nos lleva a pensar en la necesidad de protocolizar procesos y asegurarnos de que el paciente entiende la información que le estamos transmitiendo”, señala el Dr. Vicente Guillem, presidente de la Fundación ECO.

De hecho, los cuatro puntos de mayor discrepancia entre oncólogos y pacientes han sido el acceso a fuentes de información fiables, la toma de decisiones compartidas, la oferta de una segunda opinión y la participación en ensayos clínicos. En el primer caso, llama la atención que el 85,5% de los pacientes y más del 80% de sus acompañantes creen que pueden acceder fácilmente a información de calidad, mientras que sólo un 43,8% de los oncólogos y un 54% de los enfermeros lo cree así. Desde la Fundación ECO han destacado que la facilidad de acceso que existe en la actualidad a información sin fundamento científico obliga a los profesionales sanitarios a guiar y ayudar a los enfermos en este proceso. De hecho, en la actualidad el colectivo que recomienda de forma habitual fuentes de información complementarias es el de Enfermería, por delante de Oncología, donde sólo 1 de cada 3 oncólogos dice recomendarlas.

Por lo que respecta a la toma de decisiones compartidas, es significativo que el 95,8% de los oncólogos médicos manifieste ofertarla habitualmente a sus pacientes y, sin embargo, menos de la mitad de los pacientes indica haberla recibido, lo que demuestra un problema en la transmisión y recepción de la información. Esto puede deberse a las diferencias de criterio respecto a las decisiones que son capaces de tomar (o no) los pacientes. “Si bien es cierto que la sensación de capacitación del paciente aumenta con el tiempo y la evolución de la enfermedad, los oncólogos tendemos a percibir una capacitación en el paciente mayor de la que éste entiende que tiene. Tres de cada cuatro pacientes no se ven capacitados para tomar decisiones y debemos ser conscientes de ello”, comenta el doctor Juan Jesús Cruz, patrono de la Fundación ECO, jefe de servicio del Hospital Universitario de Salamanca y coordinador del trabajo.

Simbolismo sobre dificultades comunicativas
Autor/a de la imagen: Jared Cherup
Fuente: Flickr / Creative Commons

En estas diferencias se encuentra también la oferta de una segunda opinión. A pesar de que el 62,5% de los oncólogos afirma que la ofrece, únicamente uno de cada diez pacientes manifiesta recibirla, siendo una oportunidad que a la gran mayoría de pacientes y acompañantes les gustaría disponer, “lo que demuestra, de nuevo, que existe un problema de comunicación entre ambas partes”, afirma el Dr. Cruz.

Por último, una gran mayoría de los enfermos (92,5%) y sus acompañantes (87,2%) considera de interés la información sobre los ensayos clínicos; no obstante, menos de la mitad manifiesta recibir información al respecto. “Lo que demuestra este estudio es que profesionales, pacientes y acompañantes tenemos percepciones muy diferentes de una misma vivencia. Hay que ayudar a los pacientes a comprender la información que se les está dando para que pueda tener un rol más activo en todo el proceso”, concluye Cruz.

Apoyo psicológico, soporte y asociaciones: los grandes olvidados
El trabajo realizado por la Fundación ECO y la AECC destaca diferencias significativas sobre pautas de actuación y valoración de los recursos de soporte: a pesar de que el 80,9% de los oncólogos médicos considera que las asociaciones son útiles, únicamente el 16,7% las recomienda. Tal y como explica Ana Fernández Marcos, directora de Relaciones Institucionales de AECC, “aunque las asociaciones y grupos de apoyo tienen un gran potencial como ayuda para las personas afectadas por el cáncer y sus familias, su visibilidad en el hospital es todavía reducida. El informe revela que la recomendación de los servicios de las asociaciones no está incorporada de manera habitual en la práctica asistencial de oncólogos y enfermeros”.

De hecho, menos de la mitad de los pacientes y sus acompañantes dicen recibir información sobre las asociaciones y grupos de apoyo en el hospital y sólo el 18,5% y el 27,7%, respectivamente, contactan con ellos. “Es necesaria una mayor implicación de los profesionales sanitarios en la recomendación de asociaciones y grupos de apoyo, dirigiéndoles de manera preferente y selectiva hacia aquellas organizaciones que hayan demostrado de manera contrastada y sostenida un beneficio real para el paciente oncológico y buscando su integración en las actividades diarias del servicio”, remarca Fernández.

En cuanto a la figura del psicólogo en el proceso oncológico, existen evidencias de que aproximadamente el 40% de las personas diagnosticadas con cáncer presenta trastornos emocionales. Sin embargo, esta necesidad no siempre está cubierta: sólo el 21,3% de los oncólogos médicos y el 31,4% de los enfermeros dicen ofrecer soporte psicológico de manera rutinaria.

(de izq. a dcha): Dr. Juan Jesús Cruz (Fundación ECO); Dr. Vicente Guillem (Fundación ECO); Ignacio Muñoz Pidal (presidente AECC), y Ana Fernández Marcos (AECC) y Rosana Martin (AECC)
Fuente: AECC

Por último, aunque el trabajo social es un apoyo profesional fundamental para garantizar la continuidad asistencial, el rol de este perfil tampoco es tenido en cuenta y existe un claro desconocimiento sobre este servicio: a tan solo uno de cada diez pacientes se les ofrece la oportunidad de recibir los servicios de los trabajadores sociales en su hospital y únicamente el 8% ha contactado con ellos.

13 propuestas para mejorar la experiencia del paciente oncológico
Desde la Fundación ECO y la AECC se ha elaborado un documento de actuación en el que se recogen 13 propuestas para mejorar la experiencia del enfermo oncológico. “Debemos implantar la experiencia del paciente a nuestra cultura organizativa”, asevera el Dr. Juan Jesús Cruz. “Cuestiones como la participación junto al oncólogo en la toma de decisiones, la coordinación entre servicios, la integración del psicólogo y de las asociaciones de pacientes en el servicio de Oncología o crear circuitos rápidos de derivación de pacientes a Trabajo Social son algunas de las cuestiones planteadas”, indica. Esta propuesta recoge acciones que no requieren recursos financieros ni humanos extras y cuya implementación es sencilla y posible para llevar a cabo por parte de los jefes de servicio de Oncología Médica.

En este estudio han participado catorce servicios de Oncología Médica de hospitales de toda España y más de 300 personas. Sus respuestas fueron analizadas a través del departamento de Estadística de la Universidad de Salamanca y para las respuestas abiertas se siguió un proceso de codificación, selección y priorización de propuestas. Actualmente se está trabajando en una segunda fase donde se tomará el pulso de la humanización del servicio de Oncología. En este sentido, se están recogiendo datos para profundizar en la percepción de todos los agentes implicados sobre las salas del hospital de día, la administración de fármacos y el tiempo de los pacientes en las salas de espera, así como para conocer si los pacientes reciben información adecuada sobre las diferentes alternativas de vías de administración disponibles.

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Un estudio internacional establece un nuevo sistema de priorización de datos genómicos de pacientes de cáncer que clasifica las mutaciones según la evidencia científica disponible, facilitando el trabajo de los médicos oncólogos en la toma de decisiones. Este estudio, en el que han participado el Dr. Joaquín Mateo, del Grupo de Investigación Traslacional en Cáncer de Próstata,  y el Dr. Rodrigo Dienstmann, del Grupo de Oncology Data Science (ODysSey) –ambos del Vall d’Hebron Instituto de Oncología (VHIO)– junto con representantes de diversas instituciones de Europa, Canadá y Estados Unidos, es el resultado de un extenso proyecto llevado a cabo por el Grupo de Trabajo en Investigación Traslacional y Medicina de Precisión de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) y se ja publicado en ‘Annals of Oncology’.

Doctor Joaquín Mateo
Fuente: VHIO / Galènia Comunicació Mèdica

La aplicación de herramientas como la genómica o la proteómica en la práctica clínica ha dejado de ser una meta futurista para convertirse en una realidad tangible. En el campo de la medicina de precisión del cáncer, las terapias basadas en el genoma de los tumores constituyen una estrategia prometedora para el manejo clínico de los pacientes.

Seis niveles de evidencia clínica distintos
El genoma de los enfermos de cáncer se estudia para hallar alteraciones moleculares que puedan tratarse con terapias dirigidas. De ahí surge la necesidad de estandarizar tanto la recogida de datos genómicos como su interpretación en la práctica clínica. “Imagina que en la secuencia del tumor de un paciente hallas tres mutaciones que pueden ser importantes. El sistema de clasificación ESCAT (ESMO Scale of Clinical Actionability for molecular Targets) ayuda a los médicos a priorizar las mutaciones en función de su relevancia clínica, ordenándolas en un ranking que va desde mutaciones con una evidencia clínica inequívoca hasta mutaciones de las que aún desconocemos su relevancia”, explica Joaquín Mateo.

Se trata de la primera versión de la clasificación ESCAT. “Esta clasificación consiste en una escala con seis niveles de evidencia clínica distintos para las alteraciones moleculares del cáncer”, sigue explicando Mateo. El nivel I de la escala lo configuran mutaciones de las que se dispone una amplia evidencia clínica y, por lo tanto, pueden ser implementadas en la toma de decisiones clínicas de manera rutinaria. El nivel II engloba aquellas mutaciones que definen una subpoblación de pacientes óptima para ser tratada con una terapia dirigida, pero que aún requieren de más datos clínicos para conseguir una visión integral de su valor clínico. El nivel III comprende mutaciones para las que existe evidencia clínica en otros tipos de tumores o de otras mutaciones similares. El nivel IV incluye mutaciones de las que solo se ha obtenido información a partir de modelos preclínicos. Las evidencias que apoyan las mutaciones del nivel V provienen de aproximaciones de cotratamiento. Finalmente, las dianas moleculares que conforman el último nivel no disponen de información clínica asociada, y por lo tanto aún no son válidas para ser implementadas en la práctica clínica.

Una escala de consenso
Para confeccionar el sistema ESCAT, los autores han realizado una revisión sistemática de la evidencia científica con el objetivo de unificar el criterio de clasificación de las alteraciones genómicas y proponer una escala que permita estandarizar la elección del tratamiento más adecuado para cada paciente. “Con este trabajo intentamos facilitar la interpretación de los informes genómicos cuando éstos llegan a manos del oncólogo, que no siempre tiene por qué ser un experto en genómica; el otro gran objetivo es facilitar la comunicación con nuestros pacientes, para que no reciban interpretaciones dispares si diferentes médicos le explican un mismo informe”, argumenta el Dr. Mateo. Hasta ahora, se habían propuesto sistemas de clasificación similares, pero ninguno había logrado un consenso completo ni albergaba la posibilidad de ser implementado de forma generalizada en la práctica clínica. La falta de consenso puede conducir a recomendar fármacos ineficientes para un determinado perfil genómico de paciente, así como a subestimar alteraciones genómicas con un valor clínico demostrado debido a la ausencia de una priorización clara de las mutaciones del cáncer.

La herramienta ESCAT ofrece un lenguaje común para todos los agentes clave de la medicina personalizada del cáncer y del desarrollo de fármacos. Además, el uso de ESCAT permitirá ajustar las expectativas tanto del médico como del paciente a la realidad clínica, ofreciendo así la mejor atención y cuidados a los pacientes de cáncer. Además, gracias a ESCAT se espera poder mejorar la comunicación entre el médico y los pacientes, con los beneficios que esto reporta.

Referencias
1. Mateo J, Chakravarty D, Dienstmann R et al. A framework to rank genomic alterations as targets for cancer precision medicine: The ESMO Scale for Clinical Actionability of molecular Targets (ESCAT). Annals of Oncology 2018; https://doi.org/10.1093/annonc/mdy263

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A nivel mundial, se diagnostican alrededor de un millón de nuevos casos de cáncer de mama cada año. La progresión de la enfermedad a la metástasis ósea puede controlarse con medicamentos, pero no curarse, por lo que la prevención de la recurrencia de la enfermedad y la metástasis es esencial para reducir las 100.000 muertes que se producen cada año en la UE por cáncer de mama. Los medicamentos conocidos como bifosfonatos, utilizados para fortalecer los huesos y reducir las complicaciones asociadas con las metástasis óseas, también se pueden usar para su prevención. Sin embargo, esta opción terapéutica no funciona para todos los casos, puede tener efectos secundarios no deseados y tiene un coste elevado, por lo que es muy importante identificar a los pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse con el tratamiento.

Un nuevo estudio internacional[1] publicado en ‘Journal of Bone Oncology’, fruto de la colaboración entre varios centros clínicos de toda Europa y en el que ha participado Roger Gomis, investigador del CIBER de Cáncer (CIBERONC) en el IRB Barcelona e ICREA, ha evaluado los riesgos y beneficios a largo plazo del ácido zoledrónico adyuvante (ZOL) en pacientes con cáncer de mama. Los resultados obtenidos apuntan a que la evaluación del estado del gen MAF en el tumor primario podría proporcionar un indicador objetivo para seleccionar a los pacientes que pudieran beneficiarse del tratamiento con bifosfonato adyuvante, concretamente ácido zoledrónico.

Roger Gomis, investigador del CIBERONC en el IRB Barcelona e ICREA
Fuente: CIBERONC / Centro de Investigación Biomédica en Red (CIBER)

Estudios anteriores del grupo del Dr. Gomis ya habían apuntado al gen MAF como el ‘director’ que enciende todo un programa de funciones celulares que permiten que se produzca la metástasis ósea en tumores mamarios. En tumores que tienen el factor de transcripción MAF alterado, el riesgo de metástasis a hueso es 14 veces superior a los que no lo tienen alterado, por lo que se trata de un gen que puede predecir perfectamente la metástasis a hueso.

MAF estratifica el tratamiento con ácido zoledrónico en cáncer de mama
Este nuevo ensayo aletorizado, que se integra en AZURE, uno de los estudios en fase III más amplios centrados en la evaluación de bifosfonatos adyuvantes, ha incluido a un total de 3.360 pacientes con cáncer de mama en estadio II / III, con un seguimiento de 10 años. Los resultados obtenidos apuntan a que, en pacientes con MAF negativo, la inclusión de ácido zoledrónico en el entorno adyuvante se asoció con resultados mejorados, independientemente del estado menopáusico. En particular, en este ensayo destaca una mejora de la supervivencia a 10 años del 31% en pacientes con tumores MAF negativos tratados con ácido zoledrónico.

Por el contrario, pacientes con un tumor MAF positivo no se beneficiaron del tratamiento. Además, en mujeres con MAF positivo no postmenopáusicas al inicio del tratamiento se observaron mayores resultados adversos y mortalidad.

“El estudio actual podría ser de gran utilidad para los médicos y evitaría el tratamiento innecesario de pacientes que no se beneficiarían o podrían verse perjudicados por el tratamiento”, apunta el profesor Gomis. Ahora, el siguiente paso se centra en confirmar este hallazgo en una prueba independiente: “si se confirma la relación entre el estado de MAF en el tumor primario y el resultado del tratamiento, podría modificar el estándar de atención del cáncer de mama en etapa temprana y mejorar la calidad de vida de estos pacientes”, añade el investigador.

Resultados del programa AGATA

Por otro lado, el grupo académico de investigación en cáncer de mama SOLTI ha presentado los resultados del estudio AGATA[2] en el Congreso de la European Society for Medical Oncology (ESMO), que se ha celebrado en Múnich (Alemania) recientemente. El objetivo de AGATA ha sido analizar la factibilidad de implementar un programa de detección molecular en España para pacientes con cáncer de mama localmente avanzado o metastásico. La finalidad es, por un lado, facilitar el acceso a ensayos clínicos con terapias dirigidas y, por otro, mejorar el conocimiento de la biología del cáncer de mama.

La Dra. Eva Ciruelos, durante la presentación de la investigación ‘Primary results of the first nationwide molecular screening program in Spain for patients with advanced breast cancer’
Fuente: SOLTI / Berbés Asociados

Del total de 260 pacientes con tumor mamario metastásico incluidos en el estudio, se detectó al menos una mutación accionable en el 63% de ellos. “El objetivo principal del estudio era comprobar cuántos pacientes podían ser asignados a un ensayo clínico en base a su perfil molecular. Conseguimos emitir 116 recomendaciones de tratamiento dirigido, de las cuales 13 se concretaron en la inclusión en un ensayo clínico, lo que representa que un 11% de las pacientes con mutación identificada recibieron terapia dirigida”, explica la Dra. Sònia Pernas, jefa de la Unidad de Cáncer de Mama del Institut Catala d’Oncologia, en l’Hospitalet de Llobregat (Barcelona).

En el estudio se analizaron 163 muestras de tumores primarios y 97 de metástasis, a partir de las cuales se observó que las alteraciones más comunes detectadas fueron en los genes PI3KCA (34%), TP53 (22%), AKT1 (5%), ESR1 (35) y ERBB2 (3%). Tras este análisis, cabe destacar la detección de una mayor frecuencia de mutaciones en AKT1 en las muestras metastásicas respecto de los tumores primarios. Como parte del estudio molecular integral, también se llevó a cabo un análisis del subtipo intrínseco determinado por PAM50 en 177 muestras, de las cuales el 34% correspondía al subtipo Luminal A, un 21% a Luminal B, un 13% a HER2 enriched, un 19% al Basal-like y un 13% a Normal-like. En este sentido, “hemos observado un incremento estadísticamente significativo de casos HER2 enriched en tejido metastásico respecto al tumor primario. Este resultado pone de manifiesto la mayor agresividad de este subtipo tumoral”, señala la Dra. Eva Ciruelos, presidenta de SOLTI.

Referencias
1. R.E.Coleman, M.Collinson, W.Gregory, H.Marshall, R.Bell, D.Dodwell, M.Keane, M.Gil, P.Barrett-Lee, D.Ritchie, A.Bowman, V.Liversedge, R.H.De Boer, J.L.Passos-Coelho, S.O’Reilly, G.Bertelli, J.Joffe, J.E.Brown, C.Wilson, J.C.Tercero, J.Jean-Mairet, R.Gomis, D.Cameron. Benefits and risks of adjuvant treatment with zoledronic acid in stage II/III breast cancer. 10 years follow-up of the AZURE randomized clinical trial (BIG 01/04). Journal of Bone Oncology, Vol 13, Nov 2018, pp 123-135. https://doi.org/10.1016/j.jbo.2018.09.008
2. Pernas S., Villagrasa P., Vivancos A., et al. “Primary results of the first nationwide molecular screening program in Spain for patients with advanced breast cancer (AGATA SOLTI-1301 study)”.  Annals of Oncology, Volume 29, Issue suppl_8, 1 October 2018, mdy272.276, https://doi.org/10.1093/annonc/mdy272.276